戴 瑩 楊 紅

宮腔鏡目前已廣泛應(yīng)用于宮腔內(nèi)疾病的診斷和治療，具有療效好、不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、康復(fù)快的特點(diǎn)［1］。在宮腔內(nèi)手術(shù)操作中，根據(jù)使用的器械不同，需要使用低粘度液體介質(zhì)膨脹宮腔，這些液體介質(zhì)膨脹宮腔，為手術(shù)醫(yī)師提供良好手術(shù)視野的同時(shí)，也給患者帶來(lái)了潛在的危險(xiǎn)?；颊咝g(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)體液超負(fù)荷現(xiàn)象即為水中毒，它是宮腔鏡手術(shù)最可怕、最致命的并發(fā)癥，其發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為0.20%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.17%［2］，一旦發(fā)生，若不及時(shí)搶救或處理不恰當(dāng)會(huì)導(dǎo)致死亡。因此，采取積極的預(yù)防及護(hù)理措施，可有效杜絕此并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院2009年5月～2013年12月共完成宮腔鏡手術(shù)患者231例，年齡24～52 歲。其中宮腔鏡檢查通液145例，宮腔鏡電切術(shù)62例，宮腔鏡下取環(huán)術(shù)24例。手術(shù)時(shí)間15～50 min，宮腔鏡檢查、通液、取環(huán)術(shù)中使用5%葡萄糖作為膨?qū)m液，宮腔鏡電切使用電切灌洗液作為膨?qū)m液，灌洗量2000～10 000 ml。膨?qū)m壓力110 mmHg，流速200 ml/min。

2 預(yù)防及護(hù)理措施

2.1 術(shù)前做好評(píng)估

2.1.1 患者評(píng)估 通過(guò)術(shù)前訪視了解患者的年齡、體重、既往疾病史、手術(shù)史、心肝腎功能及其他輔助檢查結(jié)果、手術(shù)方式等。若為子宮肌瘤，應(yīng)了解肌瘤大小，肌層侵及深度，當(dāng)子宮肌層破壞深度超過(guò)肌壁中層或達(dá)漿膜層，會(huì)使肌間血管開(kāi)放，并且局部血管豐富，會(huì)造成膨?qū)m液吸收增多，增加水中毒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間也難以控制。護(hù)士應(yīng)參與術(shù)前手術(shù)討論，與麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師密切合作，正確評(píng)估水中毒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間，術(shù)中各環(huán)節(jié)銜接的配合，選擇可能最少引發(fā)并發(fā)癥的膨?qū)m液。

2.1.2 儀器設(shè)備功能的評(píng)估 由于宮腔鏡手術(shù)通常要求在1 h 內(nèi)完成［3］，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，大量膨?qū)m液被開(kāi)放的血竇吸收，可導(dǎo)致血容量明顯增加，引起肺水腫和急性左心力衰竭。而該手術(shù)又完全依賴儀器設(shè)備來(lái)完成。因此在術(shù)前必須仔細(xì)檢查宮腔鏡、膨?qū)m儀等是否處于完好狀態(tài)，配件是否齊全，器械、鏡頭、導(dǎo)光束與設(shè)備銜接是否匹配，避免術(shù)中處理故障而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

2.2 術(shù)中加強(qiáng)觀察與配合

2.2.1 熟悉手術(shù)配合與觀察的重點(diǎn) 我科對(duì)宮腔鏡手術(shù)配合流程、注意事項(xiàng)、儀器設(shè)備操作方法、常見(jiàn)故障排除等制成文字和視頻教材，組織所有護(hù)士學(xué)習(xí)。配合該手術(shù)的護(hù)士必須經(jīng)過(guò)多次?？谱o(hù)士的帶教，經(jīng)科室考核組考核合格后方可擔(dān)任。同時(shí)將操作流程及注意事項(xiàng)懸掛在宮腔鏡設(shè)備旁，隨時(shí)提醒護(hù)士。

2.2.2 有效控制手術(shù)時(shí)間 安排工作細(xì)致、對(duì)設(shè)備操作具有特長(zhǎng)的護(hù)士擔(dān)任?？谱o(hù)士，熟悉常見(jiàn)故障的排除方法，防止因護(hù)士配合生疏影響手術(shù)。術(shù)中配合主動(dòng)，應(yīng)對(duì)及時(shí)，正確記錄手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，對(duì)超過(guò)30 min 的手術(shù)，每隔10 min 提醒醫(yī)師，達(dá)1 h 的手術(shù)應(yīng)向醫(yī)師提出警戒。

2.2.3 調(diào)節(jié)合適的膨?qū)m壓力 膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)以達(dá)到足夠操作空間，術(shù)野清晰即可，不可盲目增大壓力。研究發(fā)現(xiàn)［2］，當(dāng)宮腔壓力＞160 mmHg，膨?qū)m液可以經(jīng)過(guò)未損傷的子宮內(nèi)膜吸收。膨?qū)m壓力＜40 mmHg，膨?qū)m液不會(huì)從輸卵管溢出，60～75 mmHg 的膨?qū)m壓力可以保持宮腔膨脹，充分顯露雙側(cè)子宮角的壓力須達(dá)100～110 mmHg［4］。因此一般膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)以80～110 mmHg 為宜，流速200 ml/min，可維持正常手術(shù)的壓力，同時(shí)使膨?qū)m液通過(guò)輸卵管進(jìn)入腹腔，被腹膜吸收。注意隨時(shí)觀察顯示器上數(shù)據(jù)。

2.2.4 正確計(jì)算膨?qū)m液出入量 由于膨?qū)m液總量需控制在10 000 ml 以內(nèi)［5］，超過(guò)10 000 ml，可使吸收量增加，水中毒風(fēng)險(xiǎn)增大。因此當(dāng)入量超過(guò)7000 ml 時(shí)，即開(kāi)始每灌注1000 ml提醒手術(shù)醫(yī)師，讓其心中有數(shù)。另外定制沖洗液收集器掛于會(huì)陰部，收集漏出的膨?qū)m液，在宮腔鏡操作手柄末端系一小紗條，使沿宮腔鏡器械流出的液體能引流入收集器中，用吸引器吸出收集器中液體，測(cè)出漏出量，記錄膨?qū)m液使用量，兩者相減即為膨?qū)m液吸收量，并將計(jì)算出的數(shù)據(jù)隨時(shí)報(bào)告給手術(shù)醫(yī)師，如果液體吸收在1500 ml 時(shí)，提醒手術(shù)醫(yī)師立即停止手術(shù)。

2.2.5 選擇合適的麻醉方式 支持采用清醒麻醉方式，應(yīng)鼓勵(lì)麻醉師注意密切監(jiān)測(cè)并限制患者術(shù)前和術(shù)中的液體入量，控制補(bǔ)液速度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水中毒的早期表現(xiàn)，如患者意識(shí)改變、煩躁、咳嗽、呼吸道分泌物增加等，對(duì)困難的宮腔鏡操作或時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)要隨時(shí)保持與患者的交流，判斷意識(shí)情況。若患者是全身麻醉，由于術(shù)中意識(shí)喪失，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)水中毒的早期表現(xiàn)，護(hù)士更應(yīng)加強(qiáng)觀察，關(guān)注生命體征尤其是心率的變化，檢查球結(jié)膜有無(wú)水腫，皮膚是否蒼白、濕潤(rùn)、凹陷性水腫，頭頸部有無(wú)增大、變粗。一旦發(fā)現(xiàn)水中毒癥狀，立即終止手術(shù)，切斷灌洗液流入，控制外周液體速度，保持呼吸道通暢，加壓吸氧，根據(jù)醫(yī)囑使用利尿和糾正低鈉血癥的方式去除過(guò)多的水。護(hù)士應(yīng)熟悉搶救流程，積極配合搶救。

2.3 術(shù)后總結(jié) 根據(jù)科室要求，?？谱o(hù)士必須對(duì)每次手術(shù)中出現(xiàn)的特殊問(wèn)題進(jìn)行記錄、歸納、總結(jié)，每月進(jìn)行專科經(jīng)驗(yàn)分享，并通過(guò)護(hù)理查房等形式讓全體護(hù)士掌握，提升手術(shù)配合質(zhì)量。

3 小結(jié)

宮腔鏡手術(shù)雖然存在水中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，但是只要手術(shù)室護(hù)士重視術(shù)前全面評(píng)估的重要性，熟悉宮腔鏡手術(shù)配合流程，熟練儀器設(shè)備的操作，理解所采取護(hù)理措施的目的并能積極有效落實(shí)，術(shù)中加強(qiáng)觀察和細(xì)節(jié)管理，密切醫(yī)護(hù)配合，經(jīng)常總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，水中毒的發(fā)生是可以避免的。本組患者通過(guò)各項(xiàng)預(yù)防和護(hù)理措施的落實(shí)，無(wú)1例發(fā)生水中毒。

［1］楊 艷，王萍玲，梁文通.宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)嚴(yán)重水中毒一例［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23(8):140－141.

［2］郭 權(quán)，劉貴鵬.宮腔鏡電切術(shù)后水中毒的臨床策略［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26(11):1694－1695.

［3］殷 艷，穆 燕.1例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)水中毒患者的原因分析與護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(7B):50－51.

［4］席麗軍，劉 艷，劉彥麗，等.預(yù)防宮腔鏡手術(shù)并發(fā)過(guò)度水化綜合征的護(hù)理策略［J］.中國(guó)性科學(xué)，2011，20(6):11－13.

［5］朱述俠，鄧碩曾，楊承祥.宮腔鏡手術(shù)致水中毒和酸中毒一例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(8):783.