鄭慧琳 余旭輝 段清萍 張 弘 饒 綺

跟骨骨折多發(fā)于中青年人群，治療困難，容易遺留殘疾，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來諸多問題［1］。它是一種常見骨折，約占跗骨骨折的60%。移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折非手術(shù)治療時(shí)常致跟骨骨折畸形愈合，常留下跟骨塌陷、后足畸形和跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成患者疼痛和行走困難［2］。現(xiàn)在手術(shù)多采用跟骨截骨等方法恢復(fù)足弓以及Bohler 角，沒有恢復(fù)跟骨高度和有效跟距關(guān)節(jié)融合及固定穩(wěn)定性。為此，我們設(shè)計(jì)截除跟骨外側(cè)膨隆的骨塊，糾正患者后足的畸形，同時(shí)跟距關(guān)節(jié)間隙自體骨植骨，跟距關(guān)節(jié)融合，恢復(fù)跟骨高度，并用新型雙向加壓空心釘固定，應(yīng)用雙向加壓原理使距骨和植入骨、跟骨緊密結(jié)合，以達(dá)到關(guān)節(jié)的更好結(jié)合及穩(wěn)定性［3］。我們對30例陳舊性跟骨骨折畸形愈合患者，采用新型雙向加壓釘跟骨骨折畸形愈合的矯形手術(shù)治療，在圍術(shù)期進(jìn)行精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2012年6月～2013年4月跟骨骨折畸形愈合患者30例，采用新型雙向加壓釘矯形手術(shù)治療，男24例26 足，女6例7 足。年齡19～62 歲。左側(cè)13例，右側(cè)14例，3例為雙側(cè)跟骨骨折。致傷原因:交通傷15例，擠壓傷11例，高處墜落傷4例。開放性骨折4例，閉合性骨折26例。原骨折保守治療后畸形愈合20例，手術(shù)后畸形愈合10例。受傷到本院手術(shù)2～15個(gè)月，平均6.5個(gè)月。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行?；颊呷?cè)臥位，采用經(jīng)典的跟骨外側(cè)切口或L 型切口，鑿去跟骨外膨隆的外側(cè)壁;顯露跟骨體，然后根據(jù)跟骨畸形具體截骨，糾正后足內(nèi)或外翻畸形及其他畸形。鑿去跟距關(guān)節(jié)的軟骨面，距骨及跟骨關(guān)節(jié)面軟骨下骨只需打毛滲血，不可全部露出松質(zhì)骨。撐開跟距關(guān)節(jié)，取自體髂骨楔形植入，恢復(fù)跟骨高度。從跟骨結(jié)節(jié)下向距骨頭和距骨頸交叉打入新型雙向加壓空心釘，長約4～8 cm，應(yīng)用雙向加壓原理使距骨和植入骨、跟骨緊密結(jié)合。術(shù)后第2天開始踝關(guān)節(jié)持續(xù)主動(dòng)鍛煉，10 d 內(nèi)支具固定，6 周內(nèi)部分負(fù)重(20 kg)，6～12 周穿鞋負(fù)重，13 周開始完全負(fù)重。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 患者臥床休息，抬高患肢高于心臟水平，以利靜脈血回流，減輕局部腫脹或疼痛。限制患肢活動(dòng)，必要時(shí)用石膏托固定于功能位，協(xié)助搬動(dòng)患肢時(shí)避免患處產(chǎn)生應(yīng)力，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)好患肢。有竇道形成時(shí)，加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。恢復(fù)期要注意局部炎癥反應(yīng)，防止復(fù)發(fā)。

2.2 維持營養(yǎng)及體液平衡 準(zhǔn)確評(píng)估患者營養(yǎng)狀況。飲食要富有營養(yǎng)，容易消化。鼓勵(lì)患者多喝水，抗炎補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。宜多食含纖維素多的蔬菜和水果，吃些香蕉、蜂蜜等促進(jìn)排便。

2.3 心理護(hù)理 護(hù)理人員要關(guān)心、理解患者，主動(dòng)與其交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。針對患者的心理壓力，使用鼓勵(lì)、安慰、解釋、支持等語言，緩解患者焦慮、抑郁等情緒，增強(qiáng)其治愈的信心。盡量滿足患者的各種需求，努力為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，增加其愉悅情緒。同時(shí)對患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，普及術(shù)后自我保健知識(shí)，防止感染繼續(xù)向慢性化發(fā)展。

2.4 注意事項(xiàng) (1)術(shù)前備皮。行骨牽引時(shí)需嚴(yán)格無菌操作，敷料有滲血應(yīng)及時(shí)更換;觀察患者切口的滲液、滲血情況。如發(fā)現(xiàn)滲出不止者，抬高患足，報(bào)告醫(yī)師給予止血等處理。保持針眼傷口干燥，預(yù)防感染。(2)牽引架上的托布預(yù)留符合小腿后群肌肉曲線的凹度;將牽引繩系在牽引弓的外角，使踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，以利骨折復(fù)位，并適當(dāng)墊高床尾15～20 cm，以保持牽引力與體重平衡;每日測量患肢的長度，防止?fàn)恳^度或不足。(3)密切觀察肢端血液循環(huán)，警惕肌間隔綜合征的發(fā)生。

3 結(jié)果

30例患者33 足手術(shù)時(shí)間15～45 min，平均時(shí)間(28.3 ±6.7)min。術(shù)中失血16～52 ml。術(shù)后X 線片及螺旋CT 掃描復(fù)查，均顯示跟骨外側(cè)突出骨塊及跟骨橫徑已恢復(fù)正常。所有患者均順利出院，并獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均17.5個(gè)月。術(shù)后X 線片顯示跟骨高度、寬度、Bohler 角基本恢復(fù)正常。根據(jù)美國骨科足踝外科學(xué)會(huì)的踝后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，60～70分1例，71～80分5例，81～90分18例，91～100分6例。

4 討論

跟骨為足的主要承重骨，是足縱弓的后側(cè)支撐點(diǎn)，它與距骨協(xié)同承擔(dān)足負(fù)重量的一半以上，跟骨的形態(tài)和位置對維持足的縱弓和負(fù)重有極其重要意義。跟骨可分為體部及跟結(jié)節(jié);跟結(jié)節(jié)為跟腱附著點(diǎn)，有強(qiáng)大的蹠屈作用。跟骨體的上部有前、中、后3個(gè)關(guān)節(jié)面，與距骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，構(gòu)成跟距關(guān)節(jié)，使足有內(nèi)翻、外翻、內(nèi)收、外展的活動(dòng)，以適應(yīng)在高低不平道路上行走［4］。在跟骨的前內(nèi)緣有載距突為支撐距骨體和頸的一部分，有跟舟附著部，支持距骨頭承擔(dān)體重，跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成40°前后的跟骨結(jié)節(jié)角為跟距關(guān)系正常與否的一個(gè)重要標(biāo)志［5］。跟骨骨折時(shí)，此角常變小，甚至呈負(fù)角，如不矯正，將降低腓腸肌的收縮力而影響足功能。

臨床實(shí)踐中，如復(fù)位不準(zhǔn)確或制動(dòng)不充分造成整復(fù)后骨折再移位，可導(dǎo)致骨折畸形愈合。其它原因包括骨和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、生長期兒童骨骺損傷造成傷肢生長過度、不足或畸形生長等。不同部位、不同程度、不同年齡的骨折畸形愈合產(chǎn)生的臨床后果也不一致［6］。畸形愈合后常留下后足跟畸形和跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，造成患者行走疼痛和足功能受損，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。陳舊性跟骨骨折治療，常不能完全解決畸形、疼痛問題，患者不得不反復(fù)就醫(yī);另外骨牽引易發(fā)生針道感染、牽引失敗、血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥問題，護(hù)理上要多加注意，循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉。本研究中我們使用于跟骨的新型雙向加壓空心釘是一種全新的雙向加壓螺釘系統(tǒng)，采用了省內(nèi)首創(chuàng)的固定模式。相對其他內(nèi)固定，具有更強(qiáng)的抗壓縮、抗分離、抗扭轉(zhuǎn)力，對合嵌入好。這樣就可以應(yīng)用雙向加壓原理使距骨和植入骨、跟骨緊密結(jié)合達(dá)到更好關(guān)節(jié)融合和穩(wěn)定性［3］，恢復(fù)患者正常足弓，解除行走疼痛，恢復(fù)足的正常功能，使患者能正常工作和生活，提高了生活質(zhì)量。

［1］俞光榮.跟骨骨折的基礎(chǔ)與臨床［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008:1－2.

［2］周軍杰，俞光榮，曹成福.距下關(guān)節(jié)融合與跟骨丘部矯形術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26(3):285－288.

［3］余旭輝，鄭慧琳，朱肖奇.新型雙向加壓釘治療跟骨骨折畸形愈合的療效分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2011，17(7):916－917.

［4］Amital D，F(xiàn)ostick L，Silberman A，et al.Physical co－morbidity among treatment resistant vs.treatment responsive patients with major depressive disorder［J］.Eur Neuropsychopharmacol，2013，23(8):895－901.

［5］Mathew AR，Pettit JW，Lewinsohn PM，et al.Co－morbidity between major depressive disorder and anxiety disorders:shared etiology or direct causation［J］.Psychol Med，2011，41(10):2023－2034.

［6］潘 雁，豐嘉駒，竇 穎.我院胸外科手術(shù)抗生素預(yù)防用藥方案臨床研究［J］.中國藥房，2011，17(13):997－999.