李志豪，朱 成，趙文生

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患，30 d 死亡率為35%～50%，其中半數(shù)死于發(fā)病后頭2 d 內(nèi)，存活者多遺留有嚴(yán)重殘疾［1］。高血壓腦出血的治療歷來(lái)備受關(guān)注，治療手段發(fā)展較快，經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗顯微血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)三個(gè)發(fā)展階段。近年開(kāi)展了硬通道穿刺引流術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、立體定向血腫吸除術(shù)、穿刺射流液化術(shù)、碎吸液化引流術(shù)及等微創(chuàng)手術(shù)方式，都取得了不錯(cuò)的治療效果，但都因設(shè)備及技術(shù)要求較高而難以廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)CT定位軟通道穿刺引流術(shù)治療顱內(nèi)血腫為高血壓腦出血的治療帶來(lái)新的思路。我科從2008年1月至目前共收治高血壓腦出血患者206 例，期間用威海村松公司生產(chǎn)的顱腦外引流器及微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流術(shù)治療了61 例高血壓腦出血患者，占同期高血壓腦出血患者29.6%，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組61 例患者，其中男36 例，女25 例，年齡36～82 歲，平均年齡64.1 歲。有53 例患者有明確高血壓病史，8 例患者無(wú)明確高血壓病史。腦出血情況:殼核出血56 例，腦葉出血3 例，丘腦出血2 例，按多田公式計(jì)算出血量為22～130 ml，平均53 ml。入院時(shí)GCS 評(píng)分:13～15 分5 例，9～12分28 例，6～8 分23 例，3～5 分5 例。血壓情況:收縮壓140～160 mm Hg 14 例，161～180 mm Hg 22 例，181 mm Hg 以上25 例。

1.2 方法(1)手術(shù)指征:①幕上出血＞30 ml;②幕下出血＞10 ml;無(wú)其他明顯手術(shù)禁忌情況。(2)手術(shù)時(shí)間: 發(fā)病6 h以?xún)?nèi)10 例，6～24 h 35 例，24～72 h14 例，72 h 以上2 例。(3)手術(shù)步驟:①定位:根據(jù)術(shù)前頭顱CT 片將血腫作三維立體定位，明確血腫的基本立體空間形態(tài)。確定穿刺點(diǎn)、穿刺線(xiàn)路、深度及引流管尖端目標(biāo)點(diǎn);②標(biāo)記正中線(xiàn)、血腫最大平面，根據(jù)CT 片確定引流管尖端目標(biāo)點(diǎn)的頂部投影點(diǎn)及顳部投影點(diǎn);③氣管插管麻醉后在標(biāo)記點(diǎn)鉆孔，然后用三棱針刺破硬腦膜，將軟通道引流管在導(dǎo)引針幫助下按設(shè)計(jì)線(xiàn)路穿刺置入血腫中后部，低壓回抽血腫減壓，回抽量為血腫的1/3～1/2 即可。(4)術(shù)后處理:我科采用術(shù)后復(fù)查頭顱CT 后確認(rèn)引流管位置滿(mǎn)意，無(wú)再出血前提下，間斷在殘留血腫腔內(nèi)注入尿激酶1～2 萬(wàn)單位，夾閉2 h 后(如出現(xiàn)腦壓增高表現(xiàn)可以隨時(shí)終止夾閉)開(kāi)放引流，依據(jù)引流情況決定推注尿激酶次數(shù)最高頻率為q 6 h，并及時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查CT 了解血腫引流情況，至血腫基本消散后開(kāi)放引流管觀察1 d，無(wú)繼續(xù)出血情況即可拔除引流管，一般引流2～3 d，最長(zhǎng)者5 d。同時(shí)給予控制血壓、脫水、止血、預(yù)防感染、支持等處理。

2 結(jié)果

本組61 例患者，術(shù)后53 例患者治療后出院，隨訪(fǎng)3～12個(gè)月(A:出院后1 周內(nèi)電話(huà)首次回訪(fǎng);B:出院后1 個(gè)月門(mén)診復(fù)查;C:出院后3 個(gè)月門(mén)診再次復(fù)查;D:間斷門(mén)診及電話(huà)回訪(fǎng))。依據(jù)KPS(karnofsky performance scale)評(píng)分，治療結(jié)果為:80～100 分36 例(59%)，60～80 分17 例(27.9%)，30～60 分4 例(6.6%)，放棄治療6 例，死亡2 例(1 例為出血6 h內(nèi)手術(shù)且伴有活動(dòng)性出血者，1 例死于后期并發(fā)肺部感染)。

3 討論

高血壓腦出血是中老年人的常見(jiàn)多發(fā)病，其發(fā)病率、死亡率及致殘率均較高。除了血腫對(duì)腦組織造成的直接破壞以外，腦出血后周?chē)M織的繼發(fā)性損傷是影響患者預(yù)后的主要因素之一［2］。在腦出血早期清除或部分清除腦內(nèi)血腫，可早期解除血腫對(duì)腦組織的壓迫及降低顱內(nèi)壓，還能減輕血液分解產(chǎn)物釋放的多種生物活性物質(zhì)對(duì)腦組織產(chǎn)生的損害［3］，從而降低死亡率及致殘率。因此對(duì)于如何盡早進(jìn)行腦出血的血腫清除一直都是研究的重點(diǎn)。盡管對(duì)開(kāi)顱方法、器械不斷進(jìn)行改進(jìn)，但是大量的手術(shù)病例療效并不理想。近幾年，微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流技術(shù)應(yīng)用于臨床后取得了不錯(cuò)的效果，為腦出血的治療提供了新的思路及理念［4］。

通過(guò)對(duì)微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流技術(shù)的運(yùn)用，我們認(rèn)為: 微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流技術(shù)主要有以下優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡(jiǎn)單，設(shè)備要求不高，便于廣泛開(kāi)展。(2)操作靈活，可以根據(jù)需要調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?，確保最佳引流位置。(3)創(chuàng)傷小，軟通道引流發(fā)生再損傷及再出血的幾率較小。(4)療效確切。(5)適應(yīng)證廣泛，除了應(yīng)用于高血壓腦出血的治療以外，還可推廣應(yīng)用于腦挫裂傷并血腫形成、硬膜外血腫、慢性硬膜下血腫及腦室內(nèi)出血等的治療［5-6］。通過(guò)對(duì)這61 例高血壓腦出血的處理，我們有如下體會(huì):(1)軟通道穿刺引流術(shù)適應(yīng)癥較廣泛。(2)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為6～24 h，小于6 h 效果欠佳(本組病例中手術(shù)10 例，死亡1 例)。(3)術(shù)前應(yīng)對(duì)血腫進(jìn)行三維立體定位，爭(zhēng)取一次穿刺成功，防止重復(fù)穿刺而造成再損傷。(4)穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)重要功能區(qū)、額竇及主要血管分布區(qū)。(5)穿刺時(shí)要用銳利三棱針刺破硬腦膜，防止硬膜外血腫的發(fā)生。(6)穿刺時(shí)應(yīng)明確穿刺點(diǎn)、目標(biāo)點(diǎn)及穿刺平面的關(guān)系，按設(shè)計(jì)線(xiàn)路進(jìn)行穿刺。(7)引流管尖端應(yīng)置于血腫中后部，以利引流。(8)尿激酶的用量，每次宜為1～2 萬(wàn)單位，量不宜過(guò)大，以免引起再出血。(9)術(shù)后及時(shí)復(fù)查CT，動(dòng)態(tài)觀察血腫引流情況。(10)對(duì)于已出現(xiàn)腦疝、血腫伴周?chē)[占位效應(yīng)過(guò)大的患者因?yàn)檠[腔穿刺外引流緩解臨床癥狀相對(duì)時(shí)間跨度大且對(duì)于占位效應(yīng)緩解不明顯，仍建議積極行開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓迅速搶救生命緩解腦疝及占位效應(yīng)。

微創(chuàng)CT 定位軟通道血腫穿刺引流技術(shù)是近幾年腦出血治療中發(fā)展較快的一種治療方法，因其具有簡(jiǎn)便性、靈活性、微創(chuàng)性及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，是神經(jīng)外科醫(yī)生比較容易開(kāi)展的手術(shù)方式。但筆者認(rèn)為在實(shí)際工作中有幾個(gè)方面的問(wèn)題還需要改進(jìn)。首先，由于CT 室醫(yī)生的水平不一，再加上患者合并意識(shí)障礙檢查難以配合，故CT 片OM 線(xiàn)常有偏差，實(shí)際工作中大多需要較正。用三維血腫定位方法能將血腫準(zhǔn)確定位，增加穿刺成功率，減少失誤。其次，顱骨鉆孔后應(yīng)先用銳利三棱針刺破硬腦膜，再進(jìn)行穿刺，以防止硬膜外血腫的發(fā)生。在留管期間必須注意保持管道的通暢、管頭水平高度以及注意避免引流管相關(guān)感染的發(fā)生，最后嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥，對(duì)需手術(shù)處理的患者應(yīng)果斷行開(kāi)顱血腫清除術(shù)處理，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

綜上分析，微創(chuàng)CT 定位軟通道穿刺引流術(shù)是值得廣泛推廣的一種治療高血壓腦出血的手術(shù)方式。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:894.

［2］李大年.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:290-292.

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