劉麗艷，陳培依，孫青

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

護(hù)生侵入性護(hù)理操作的現(xiàn)狀及對策

劉麗艷，陳培依，孫青

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

護(hù)理操作尤其是侵入性護(hù)理操作是護(hù)理實(shí)習(xí)生由學(xué)校過渡到臨床的難關(guān)，目前臨床上呈現(xiàn)出護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中侵入性護(hù)理操作機(jī)會少、水平低等情況。本文整理分析該現(xiàn)象的現(xiàn)況和研究進(jìn)展，為提高護(hù)生操作能力、增加操作機(jī)會，改善學(xué)校及臨床教學(xué)方式提供依據(jù)。

護(hù)生；侵入性護(hù)理操作；現(xiàn)況；進(jìn)展

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0645

侵入性操作是指給患者進(jìn)行肌內(nèi)注射、靜脈輸液、吸痰、給氧、留置胃管等操作，是臨床護(hù)理實(shí)習(xí)重要的組成部分。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生過渡到護(hù)士的關(guān)鍵時期，是學(xué)校教育的延續(xù)與深化，是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要時期，也是培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才的重要階段[1]。護(hù)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量直接影響到今后的學(xué)習(xí)和工作，影響到臨床護(hù)理的質(zhì)與量[2]。由于醫(yī)療體制的改革，目前醫(yī)患關(guān)系緊張，加上護(hù)生諸多自身的原因，使護(hù)生在臨床上進(jìn)行技術(shù)操作的機(jī)會減少、水平低等[3]，對護(hù)生實(shí)習(xí)有著嚴(yán)重的影響。因此，如何提高護(hù)生侵入性護(hù)理操作的機(jī)會和能力，使護(hù)生順利與臨床接軌成為亟待解決的問題。現(xiàn)將護(hù)生侵入性護(hù)理操作的研究綜述如下：

1 現(xiàn)狀

1.1 護(hù)生方面

1.1.1 侵入性護(hù)理操作機(jī)會少因護(hù)生未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，必須在有執(zhí)業(yè)證書的帶教老師的指導(dǎo)下完成護(hù)理操作，護(hù)生侵入性的護(hù)理操作機(jī)會甚少。穆賢等[4]對50名護(hù)生進(jìn)行相關(guān)問卷調(diào)查，獲取的動手機(jī)會不多，尤其是技術(shù)含量較高的操作機(jī)會很少。吳靜等[5]對206名護(hù)生進(jìn)行問卷調(diào)研，51.5%的護(hù)生認(rèn)為在臨床實(shí)習(xí)期間獲取護(hù)理基礎(chǔ)操作機(jī)會較多的操作項目為測量生命體征、更換補(bǔ)液、拔出靜點(diǎn)等非侵入性操作，而獲得一些技術(shù)要求較高的侵入性操作如靜脈輸液、留置各種導(dǎo)管等機(jī)會較少，護(hù)生在獲取侵入性和非侵入性操作的機(jī)會有明顯的差異。楊芬等[6]對246例患者及家屬進(jìn)行的調(diào)查問卷中，23%的患者對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行侵入性的操作完全拒絕，僅有9%的患者鼓勵實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行侵入性操作。

1.1.2 侵入性護(hù)理操作水平低因?qū)W校的教育缺乏實(shí)際操作的訓(xùn)練，護(hù)生進(jìn)入臨床后獲得侵入性護(hù)理操作的機(jī)會少，或者因護(hù)生個人學(xué)習(xí)過程中缺乏刻苦及主動進(jìn)取精神，護(hù)生的操作技能不能得到充分的鍛煉，護(hù)生侵入性護(hù)理操作水平低已成了現(xiàn)存的客觀問題。任艷萍等[7]通過研究認(rèn)為護(hù)生的侵入性操作與非侵入性操作成績存在顯著差異，護(hù)生在侵入性護(hù)理操作的考核中成績普遍不理想，未能熟練掌握各項技術(shù)操作規(guī)程，以致于不能熟練操作侵入性操作[8]。在學(xué)校的理論學(xué)習(xí)中，多數(shù)護(hù)生能熟練背誦各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，但當(dāng)理論與實(shí)踐相結(jié)合進(jìn)行臨床操作的時候，護(hù)生常常會表現(xiàn)出膽怯、畏手畏腳、動作笨拙等，從而影響了操作技術(shù)的正常發(fā)揮[9]。

1.1.3 溝通能力的欠佳有效溝通在護(hù)理工作中是不可缺的，部分護(hù)生在進(jìn)行侵入性護(hù)理操作室時有緊張、膽怯等心理反應(yīng)，導(dǎo)致護(hù)生與患者的溝通障礙。由于患者法律知識及維權(quán)意識增強(qiáng)[10]，溝通解釋不到位，導(dǎo)致護(hù)生技術(shù)操作動手機(jī)會少，與患者溝通難度大。護(hù)生應(yīng)當(dāng)在操作前做好充分的解釋及核對工作，積極與患者溝通。實(shí)習(xí)過程中多與患者進(jìn)行適宜有效的溝通，進(jìn)一步提高護(hù)生自身的交流與溝通能力。

1.1.4 護(hù)生心理因素護(hù)生在進(jìn)行侵入性操作時，受到多種心理因素的影響?；颊弑憩F(xiàn)出的不信任、不滿情緒或拒絕，打擊了護(hù)生操作的積極性，護(hù)生再次進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作時表現(xiàn)出緊張、膽怯、畏難情緒，影響技術(shù)要領(lǐng)的發(fā)揮。以靜脈穿刺為例，初入臨床的護(hù)生在首次穿刺中往往由于緊張、興奮、膽怯、急于求成、缺乏信心等心理易導(dǎo)致穿刺失敗[11]。徐偉娟等[12]的調(diào)查中76.6%的護(hù)生在初次進(jìn)行靜脈穿刺的時候出現(xiàn)手忙腳亂、注意力不集中及手抖的情況。陳偉平[13]研究發(fā)現(xiàn)在靜脈穿刺操作失敗后有46.88%的護(hù)生表示出現(xiàn)過緊張的情緒，有19.02%的護(hù)士明顯存在不自信，有59.7%的護(hù)生表示會受到患者及家屬圍觀的影響。汪友容[14]認(rèn)為對實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行必要的心理和技術(shù)指導(dǎo)，并加強(qiáng)技能培訓(xùn)能夠顯著提高實(shí)習(xí)學(xué)生靜脈穿刺的成功率。在侵入性護(hù)理操作進(jìn)行中，調(diào)整好護(hù)生的心理狀態(tài)，避免心理因素干擾，可以提高侵入性護(hù)理操作的成功率。

1.2 患者及家屬方面

1.2.1 對護(hù)生不信任患者及家屬對于護(hù)生不信任是護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中最常見的問題?；颊咭虿恍湃味鴮?dǎo)致的恐懼和焦慮，直接拒絕型護(hù)生進(jìn)行侵入性操作，或者在護(hù)生進(jìn)行操作時猜疑，以不信任言語干擾護(hù)生進(jìn)行操作。

1.2.2 自我保護(hù)意識隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，患者對于醫(yī)療行為的法律意識及自我保護(hù)意識增強(qiáng)，希望獲得最好的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)服務(wù)。人們在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，對醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的要求更高，希望能夠一針見血、藥到病除[15]。同時由于患者不了解醫(yī)院具有教學(xué)性質(zhì)，故對護(hù)生為其進(jìn)行侵入性操作時會產(chǎn)生抗拒心理。現(xiàn)在大部分患者及家屬對于在教學(xué)醫(yī)院就醫(yī)所履行的責(zé)任和義務(wù)并不知曉和了解，這是未來急需解決的重要問題。

1.3 帶教老師方面隨著法制社會的建立健全,各種法規(guī)、部門規(guī)章對醫(yī)療護(hù)理工作做出了明確的規(guī)定?！蹲o(hù)士條例》規(guī)定：護(hù)理人員必須需持證上崗。但是護(hù)生不具備獨(dú)立上崗操作的資格，護(hù)生參與的所有侵入性護(hù)理操作都必須要帶教老師指導(dǎo)下完成。由于臨床工作量大，護(hù)理人員配備不足等多方面的原因?qū)е铝俗o(hù)理帶教老師臨床工作量大，不能確保帶教時間，情愿自己一手做完，以致護(hù)生進(jìn)行侵入性操作的機(jī)會減少。部分帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)，帶教老師的侵入性護(hù)理操作水平低，直接影響護(hù)生學(xué)習(xí)規(guī)范侵入性操作水平。

2 現(xiàn)存問題

2.1 消極的心理影響伴隨著護(hù)生流失心理問題是護(hù)生長期持續(xù)性缺少侵入性護(hù)理操作機(jī)會和操作水平低的最大、最嚴(yán)重的問題。李艷紅等[16]進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)期間護(hù)生流失的原因調(diào)查，認(rèn)為自己動手能力差，對未來工作沒信心的護(hù)生占71.2%；實(shí)習(xí)期間動手機(jī)會少，影響學(xué)習(xí)積極性的占75.3%。孫艷霞[17]對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為自己動手能力差，對未來工作沒信心的護(hù)生占73.2%；實(shí)習(xí)期間動手機(jī)會少，影響學(xué)習(xí)積極性的占70.8%。護(hù)生是護(hù)理行業(yè)的后備軍，在護(hù)理人員不足、流失率大的大背景下，培養(yǎng)和防止未來護(hù)理人才的流失成為至關(guān)重要的問題。

2.2 護(hù)生、護(hù)士角色過渡困難侵入性操作可謂是護(hù)生由學(xué)校過渡到臨床，由護(hù)生順利過渡到護(hù)士的重要轉(zhuǎn)折和難關(guān)，也是成為一名優(yōu)秀護(hù)士的必備基礎(chǔ)。如果護(hù)生在臨床上持續(xù)缺少侵入性護(hù)理操作的機(jī)會，操作水平得不到提高，由此衍生的將是動手能力參差不齊的護(hù)士，這對臨床提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理事業(yè)的發(fā)展是相當(dāng)不利的。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專業(yè)的學(xué)生將所學(xué)到的理論知識與實(shí)踐相結(jié)合，掌握專業(yè)技能，完成由護(hù)生到護(hù)士角色轉(zhuǎn)換的過渡時期，是護(hù)理教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是一個護(hù)士整體素質(zhì)的培養(yǎng)，以及相對穩(wěn)定的內(nèi)在品質(zhì)的塑造的起點(diǎn)[18]。

3 對策

3.1 改變傳統(tǒng)教學(xué)方式，提高操作水平隨著護(hù)生在臨床侵入性護(hù)理操作的水平低機(jī)會少的情況愈發(fā)嚴(yán)重，醫(yī)院臨床包括一些學(xué)校都開始改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式。趙蕾等[19]在護(hù)生的侵入性護(hù)理操作教學(xué)中引入換位思考理念，護(hù)生實(shí)習(xí)過程中，能更好地以患者為中心，和患者的溝通能力增強(qiáng)，侵入性操作中關(guān)心、體貼患者，操作輕柔，患者滿意度大幅度提高，深受患者和醫(yī)院的歡迎。范慧等[20]把換位思維的理念引入到護(hù)生侵入性操作的教學(xué)中，采用引導(dǎo)學(xué)習(xí)、電教模擬教學(xué)、模擬病房操作和老師帶教的方式幫助學(xué)生掌握侵入性操作技能。學(xué)生受傷觀念增強(qiáng)，關(guān)心體貼患者增多，護(hù)患溝通能力及操作技能提高。

3.2 加強(qiáng)護(hù)患溝通，增加操作機(jī)會有效的護(hù)患溝通是建立患者信任感的第一步，為增加護(hù)生侵入性操作機(jī)會打下基礎(chǔ)。何靜等[21]認(rèn)為護(hù)生與患者進(jìn)行有效溝通，患者對護(hù)生的滿意度顯著提高。張麗華[22]通過研究認(rèn)為，在常規(guī)護(hù)理操作流程基礎(chǔ)上，指導(dǎo)護(hù)生在靜脈輸液前與患者進(jìn)行有效的溝通，患者同意給予操作次數(shù)、一次穿刺成功率、患者滿意度均顯著提高。護(hù)患溝通是護(hù)生在臨床進(jìn)行侵入性護(hù)理操作的關(guān)鍵因素，因此做好溝通方面的學(xué)習(xí)和教育顯得尤為重要。

3.3 做好護(hù)生心理干預(yù)心理素質(zhì)的培養(yǎng)是護(hù)理教育的一個重要目標(biāo)，也是有效學(xué)習(xí)和工作的必要條件。薛忠花等[23]認(rèn)為對護(hù)生每周心理干預(yù)1～2次，可以緩解護(hù)生緊張、恐懼和急躁等情緒，護(hù)生在行侵入性操作時自信度提高，操作成功率提高，操作用時減少。心理因素是最難解決和攻破的難關(guān)，對于護(hù)生心理方面的調(diào)控是一個長期、復(fù)雜的過程，而由于其本身性質(zhì)的關(guān)系，很少有課程能夠真正做到根本解決護(hù)生心理上的問題。

3.4 充分發(fā)揮帶教的作用楊鳳英等[24]認(rèn)為在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行侵入性護(hù)理操作時，有效地控制了患者投訴及差錯事故的發(fā)生。在實(shí)踐操作中帶教老師用微笑可減輕護(hù)生在操作時的緊張心情。當(dāng)護(hù)生操作遇到困難時不可使用嚴(yán)厲的語句責(zé)備或者批評，盡量給予和藹可親的話語鼓勵并幫助其完成，使她們保持良好的精神狀態(tài)來進(jìn)行各項基礎(chǔ)護(hù)理操作[25-26]。同時要加強(qiáng)帶教老師法律意識的培養(yǎng)，明確護(hù)患關(guān)系是一種法律關(guān)系，明確護(hù)理及帶教中的法律責(zé)任問題，充分認(rèn)識護(hù)理及帶教行為時刻受到法律的約束，并掌握臨床教學(xué)方法及溝通技巧等，能正確處理臨床帶教與患者的切身利益問題。護(hù)生臨床侵入性護(hù)理操作是護(hù)生臨床實(shí)習(xí)中相當(dāng)重要的一部分，當(dāng)下研究者們對此的關(guān)注度也較高，同時也在致力改善這一情況。但從以上綜述來看，大部分研究都將重點(diǎn)放在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，雖然取得了一定的成效，但在學(xué)校教育部分、帶教方面、護(hù)生心理建設(shè)和對于患者有關(guān)教學(xué)醫(yī)院的宣教僅有小部分體現(xiàn)，未得到足夠的重視和改善，因此，此問題在以上幾方面有待進(jìn)一步研究，以提高研究的應(yīng)用價值，為改善護(hù)生臨床侵入性護(hù)理操作的問題和提高實(shí)習(xí)質(zhì)量提供理論依據(jù)和最合適的優(yōu)質(zhì)方案。

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1003—6350（2015）12—1804—03

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國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項目[編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)2012（32）]；2014年度上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)臨床教學(xué)研究項目(編號：2014HJ04)

孫青。E-mail：liuliyan2176@126.com