常海寧 徐葵花 趙守松

安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科(安徽 蚌埠，233000)

我國(guó)屬于乙型肝炎病毒(HBV)感染高感染區(qū)域，據(jù)估測(cè)我國(guó)現(xiàn)有約9 300 萬(wàn)慢性HBV 感染者，其中大部分為慢性HBV 攜帶者和非活動(dòng)性HBV 攜帶者，無(wú)臨床癥狀，且ALT 正常。近年來(lái)研究表明，部分慢性HBV 感染者盡管ALT 正常但肝組織學(xué)病理變化顯著，根據(jù)我國(guó)《2010年慢性乙型肝炎防治指南》對(duì)這部分患者需積極地抗病毒治療［1～3］。目前在我們國(guó)家很多基層醫(yī)院還不能開(kāi)展肝組織學(xué)檢查，因此探討ALT 正常的HBV 感染者臨床特征與肝組織學(xué)相關(guān)性具有重要的意義。我們對(duì)105例肝功能正常的慢性HBV 感染者進(jìn)行肝臟組織學(xué)檢查的同時(shí)結(jié)合其臨床特征進(jìn)行分析，探討兩者的相關(guān)性，為此類患者進(jìn)行合理的抗病毒治療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 105例患者為2010年6月至2014年4月我院收住的慢性HBV 感染者，診斷符合我國(guó)2010年修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)［2］，均為HBsAg 陽(yáng)性、無(wú)慢性肝病癥狀體征、肝功能正常(ALT≤40 U/L)、B 超肝脾無(wú)明顯異常。其中男64例，女41例;年齡17～63歲，平均(37.24 ±11.31)歲;病程0.5～40年，平均(8.32 ±7.33)年。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等其他病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病、遺傳代謝性肝病、失代償期肝硬化、風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、糖尿病、腫瘤等，及既往進(jìn)行過(guò)抗病毒治療的患者。

1.3 研究方法 患者臨床血液和生化指標(biāo)均在行肝組織活檢當(dāng)天或前一天采集和記錄。肝功能測(cè)定采用全自動(dòng)生化分析儀，ALT 正常值上限(ULN)為40U/L(按ALT 水平高低將患者分為兩組，A 組(25例):ALT＜0.5× ULN;B 組(80例):0.5× ULN＜ALT≤1×ULN);血清HBV 標(biāo)志物采用ELISA 檢測(cè);血清HBV DNA 定量采用熒光定量PCR 檢測(cè)法，正常參考值＜500copies/ml。征得患者知情同意，術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間等檢查。肝組織標(biāo)本:對(duì)無(wú)肝活檢禁忌癥患者采用B 超引導(dǎo)下16G 肝穿刺針1 秒快速肝穿刺活檢術(shù)，取肝組織1 條，組織長(zhǎng)度1.5～2.0cm(至少包括6個(gè)以上匯管區(qū))。肝穿刺活檢標(biāo)本置于4%甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋、4μm 連續(xù)切片、蘇木精-伊紅染色及網(wǎng)狀纖維染色，由指定本院高年資病理醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行閱片，病理學(xué)診斷按炎癥活動(dòng)度分級(jí)(G0～G4)、纖維化程度分期(S0～S4)，具體參照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析;計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Spearman 等級(jí)相關(guān)分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入的105例患者中，肝組織炎癥分級(jí)(G)與纖維化分期(S)相關(guān)系數(shù)(rs)=0.05，P＞0.05，相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別的肝臟炎癥分級(jí)差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，纖維化分期差異亦無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。年齡與肝組織炎癥分級(jí)無(wú)相關(guān)性(rs=-0.02，P＞0.05)，但與肝纖維化程度成正相關(guān)(rs=0.21，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 105例患者肝穿刺炎癥分級(jí)和纖維化分期結(jié)果

2.2 不同ALT 水平人群特征 見(jiàn)表2。

2.3 ALT 水平與肝臟病理的關(guān)系 見(jiàn)圖1。

2.4 HBV DNA 復(fù)制水平與肝臟病理的關(guān)系 見(jiàn)表3。

2.5 HBeAg 狀態(tài)與肝臟病理的關(guān)系 105例患者中HBeAg 陽(yáng)性59例，炎癥活動(dòng)度為(1.10 ±0.71)級(jí)，纖維化程度為(1.54 ±1.18)期;HBeAg 陰性46例，炎癥活動(dòng)度為(1.24±0.77)級(jí)，纖維化程度為(0.35 ±1.47)期。炎癥活動(dòng)度與HBeAg 表達(dá)無(wú)顯著相關(guān)性(P＞0.05)，但HBeAg 陽(yáng)性患者纖維化分期高于HBeAg陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 不同ALT 水平人群特征

圖1 不同ALT 水平的慢性HBV 感染者肝組織炎癥活動(dòng)度(圖1A)和纖維化程度(圖1B)的分布

表3 不同HBV DNA 載量水平肝組織學(xué)分布特征

3 討論

慢性HBV 感染是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，每年有大量患者死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化及原發(fā)性肝癌，故早期診斷與防治至關(guān)重要［1］。免疫清除期是抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)，但對(duì)于血清轉(zhuǎn)氨酶正常的患者，無(wú)法準(zhǔn)確判斷其病情進(jìn)展，可能會(huì)導(dǎo)致肝臟炎癥、纖維化的進(jìn)展。這類患者被認(rèn)為抗病毒應(yīng)答效果不佳而不主張列為治療對(duì)象，只給予一般的保肝抗炎治療或定期門(mén)診隨訪。本研究納入的105例患者中僅7例肝組織活檢完全正常(G0S0)，34.3%(36/105例)的患者炎癥分級(jí)或纖維化分期≥G2/S2，13例肝組織病理已經(jīng)提示為肝硬化，與臨床診斷不一致。通過(guò)對(duì)基本特征比較，發(fā)現(xiàn)性別與肝臟炎癥和纖維化均無(wú)關(guān)，但年齡與纖維化程度呈正相關(guān)。這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似，在ALT 正常的慢性HBV 感染者中有相當(dāng)一部分患者肝組織病理學(xué)已經(jīng)存在顯著改變，且隨著病程延長(zhǎng)，肝臟炎癥及纖維化程度加重，年齡是纖維化進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［4～7］。這可能與我國(guó)慢性乙型肝炎(CHB)患者多系母嬰垂直傳播或兒童時(shí)期感染有關(guān)，故病史大多較長(zhǎng)，而本文納入的105例患者平均年齡偏大(約37歲)、平均病程長(zhǎng)(約8年)，很大一部分患者具有家族史(43例)。且在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肝功能正常年齡偏大患者比年輕者較易接受肝穿檢查，肝穿的有創(chuàng)性可能仍是限制部分年輕患者選擇的主要原因。另外，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)于“轉(zhuǎn)氨酶正?！钡幕颊撸覀儫o(wú)法得知其轉(zhuǎn)氨酶是否為持續(xù)正常，或是處于波動(dòng)時(shí)被檢測(cè)到。但本文結(jié)果表明34.3%的患者雖然ALT 未達(dá)到2×ULN 以上，肝臟病理卻已經(jīng)出現(xiàn)顯著改變，因此需要走出轉(zhuǎn)氨酶正常即疾病穩(wěn)定的誤區(qū)，定期復(fù)查肝功能、及時(shí)的肝穿檢查是及時(shí)抗病毒治療的關(guān)鍵。

目前ALT 仍是反映肝臟炎癥活動(dòng)的最主要指標(biāo)。ALT 水平受肝外因素影響較多，而此時(shí)肝臟炎癥及纖維化已經(jīng)啟動(dòng)且反復(fù)存在、逐步進(jìn)展，因而病理?yè)p害與臨床表現(xiàn)可能不一致［8］。目前一致認(rèn)為，乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制是免疫反應(yīng)。HBV 本身為非致細(xì)胞病變性病毒，其在體內(nèi)復(fù)制并不直接損傷肝細(xì)胞，若免疫反應(yīng)尚未損傷肝細(xì)胞或是肝細(xì)胞破壞不明顯時(shí)，血清ALT 可以正?；蛑皇禽p度升高，病情呈隱匿發(fā)展。通過(guò)對(duì)兩組患者的肝組織炎癥(G)及纖維化(S)進(jìn)行單獨(dú)比較后發(fā)現(xiàn)，血清ALT 水平與肝組織炎癥分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與纖維化分期相關(guān)，ALT 水平較高組纖維化程度明顯高于ALT 水平較低組。這與許多文獻(xiàn)的研究結(jié)果不一致［9，10］。這與納入的研究對(duì)象僅為ALT 正常的患者，ALT 水平差距并不大，且ALT 水平較高組樣本量偏少，故ALT 正常的患者ALT 水平與肝組織學(xué)改變的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

國(guó)外有研究報(bào)道，低病毒載量時(shí)部分患者已經(jīng)存在顯著肝臟纖維化［11，12］。本研究將所有病例根據(jù)病毒載量高低分為3 組，結(jié)果顯示不同病毒復(fù)制水平的肝組織均會(huì)出現(xiàn)一定的炎癥纖維化改變，因此不能僅憑借血清HBV DNA 復(fù)制水平的活躍程度來(lái)判斷肝組織病理?yè)p害的程度。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，HBV DNA 復(fù)制水平與肝組織炎癥程度無(wú)關(guān)，但與纖維化程度有關(guān)，低、中病毒載量組肝纖維化程度明顯高于高病毒載量組，且出現(xiàn)肝硬化比例亦明顯高于高病毒載量組。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，3 組間年齡分布差異亦有顯著性意義，低、中病毒量組患者的年齡明顯高于高病毒量組。從而進(jìn)一步證實(shí)，年齡也是另一個(gè)參與肝臟纖維化進(jìn)展的因素。這可能是由于:①納入的低病毒載量組患者大多病程較長(zhǎng)，大多已經(jīng)經(jīng)過(guò)了免疫清除期而進(jìn)入非活動(dòng)或低復(fù)制期，患者血清HBV 雖處于低水平復(fù)制，而炎癥及纖維化損傷機(jī)制已經(jīng)啟動(dòng)，但由于患者清除病毒能力不足而反復(fù)存在，導(dǎo)致肝臟炎癥修復(fù)，纖維組織不斷積累。②隨著肝纖維化逐步進(jìn)展，肝細(xì)胞所提供HBV 復(fù)制場(chǎng)所(肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞)減少，從而出現(xiàn)低、中病毒載量組肝纖維化程度明顯高于高病毒載量組。因此，對(duì)于年齡偏大、病毒載量＜107copies/ml 的患者，肝穿的意義就顯得尤為重要，以免遺漏部分已經(jīng)具有抗病毒指征的患者。

一般認(rèn)為，血清HBeAg 是HBV 復(fù)制活動(dòng)的可靠指標(biāo)。然而B(niǎo) 和C 基因型的患者易發(fā)生HBeAg 陰性變異株(前C 和C 啟動(dòng)子變異)，這些患者在HBeAg 陰性甚至ALT 正常時(shí)，HBV 仍可復(fù)制活躍［10］。HBeAg陰性的患者，其肝組織炎癥活動(dòng)度和纖維化程度往往比HBeAg 陽(yáng)性者嚴(yán)重［13，14］。這與本研究的發(fā)現(xiàn)不一致，HBeAg 狀態(tài)的肝臟炎癥分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HBeAg 陽(yáng)性組患者肝組織纖維化程度明顯高于HBeAg陰性組，且其中輕度肝纖維化患者相對(duì)偏多。這就提示我們對(duì)于HBeAg 陰性和HBeAg 陽(yáng)性患者結(jié)合肝臟穿刺病理檢查判斷抗病毒治療和預(yù)后是非常必要的。

本研究認(rèn)為，年齡＞41歲、0.5×ULN＜ALT≤1×ULN、中低病毒量水平(＜107copies/ml)及HBeAg 陽(yáng)性是慢性HBV 感染者肝組織纖維化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。年齡、ALT 水平、HBeAg 陽(yáng)性、HBV DNA 水平等可以作為慢性HBV 感染者抗病毒治療的參考指標(biāo)。而肝組織學(xué)檢查是判斷慢性HBV 感染者肝臟病理改變的關(guān)鍵指標(biāo)，也可以指導(dǎo)臨床抗病毒治療。因此，在臨床上需要適時(shí)選擇肝臟活組織檢查并結(jié)合患者血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)于慢性HBV 感染者病理診斷和及時(shí)抗病毒治療具有重要意義。

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