陸才金， 蘇東星， 吳縣斌， 石海英

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 廣西 南寧 530031)

膽源性胰腺炎是胰腺炎常見類型之一，如不積極治療膽源性胰腺炎病情則發(fā)展為重癥胰腺炎，導(dǎo)致病死率明顯增高。大部分膽源性胰腺炎由膽道蛔蟲、結(jié)石等膽道疾病引起，其治療的原則為徹底清除原發(fā)病灶，膽汁、胰液引流和保護周邊臟器功能［1］。傳統(tǒng)采用非手術(shù)治療方式或外科開放性手術(shù)治療。近期研究顯示，采用治療性內(nèi)鏡輔助下逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡輔助下乳頭肌切開術(shù)和內(nèi)鏡輔助下鼻膽管引流術(shù)在膽源性胰腺炎的治療中具有重要的價值［2，3］，但關(guān)于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)對膽源性胰腺炎并發(fā)癥的影響研究甚少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2011年1月至2014年6月期間我院收治的膽源性胰腺炎患者116例，納入標(biāo)準(zhǔn):全部患者符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會關(guān)于膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，排除標(biāo)準(zhǔn):高血脂性胰腺炎、酒精性胰腺炎、具有嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能衰竭、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)禁忌癥和精神性疾病患者。采用隨機數(shù)字表法隨機將患者分為觀察組和對照組，觀察組:59例，其中男17例，女42例，年齡24～68歲，平均年齡(43.65±10.31)歲，輕癥胰腺炎 45 例，重癥胰腺炎 14例;對照組:57例，其中男18例，女39例，年齡24～69歲，平均年齡(43.33±10.04)歲，輕癥胰腺炎 41 例，重癥胰腺炎16例;兩組患者在性別、年齡和病情程度等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:對照組患者均實施胃腸道減壓，胃腸外營養(yǎng)支持，注意保持酸堿、水電解質(zhì)平衡，抑制胰酶、胃酸分泌，采用甲硝唑、頭孢菌素類抗生素抗感染治療。待患者病情穩(wěn)定后擇期開腹手術(shù)治療，對于經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后病情無明顯改善或惡化、并發(fā)休克、膽管炎、胰周感染等患者應(yīng)及時實施急診開腹手術(shù)治療。觀察組患者在對照組內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，持續(xù)監(jiān)測心電、吸氧，肌肉注射哌替啶50mg、山莨菪堿0.3mg和地西泮10mg，ERCP檢查明確膽管梗阻部位及其程度，如伴有結(jié)石則明確結(jié)石形態(tài)大小及其數(shù)目。根據(jù)ERCP檢查選擇合適的手術(shù)干預(yù)，對于單純膽總管較小結(jié)石患者實施內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)取石及鼻膽管引流術(shù)，對于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、難治性膽管結(jié)石、耐受能力較差的患者應(yīng)先實施治療性內(nèi)鏡輔助下鼻膽管引流術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后實施治療性內(nèi)鏡輔助下膽道取石術(shù)，術(shù)后常規(guī)糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡和抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo):比較兩組患者治療前后APACHEⅡ評分和Ranson評分［3］，評估膽源性胰腺炎病情改善程度;比較兩組患者炎癥細(xì)胞因子C－反應(yīng)蛋白(CRP)水平、血清淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間和住院時間;比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(膽瘺、膽道出血、肝腎衰竭、假性囊腫、腸梗阻和胰周膿腫)發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:本研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組間的計量資料采用T檢驗，采用(±s)表示，兩組間的計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分和Ranson評分的比較:治療前，兩組患者APACHEⅡ評分和Ranson評分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，觀察組APACHEⅡ評分和Ranson評分均明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者血清CRP、淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間和住院時間的比較:治療前，觀察組血清CRP水平(11.32±3.15)mg/dL，對照組血清 CRP 水平(11.56±2.36)mg/dL，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，血清CRP水平呈不同程度降低，其中觀察組治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(T=3.54，P＜0.05)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(T=0.98，P＞0.05)，且治療后，觀察組血清 CRP 水平、血清淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間和住院時間明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清CRP、淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間和住院時間的比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較:觀察組并發(fā)癥(膽瘺、膽道出血、肝腎衰竭、假性囊腫、腸梗阻和胰周膿腫)發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討 論

膽源性胰腺炎的發(fā)生率逐漸增高，胰腺與膽道具有共同通道，當(dāng)蛔蟲、結(jié)石阻塞膽管時，通道阻塞，膽汁回流、淤積，形成膽管胰管壓力差，導(dǎo)致胰液回流，胰腺自身消化。因此，解除共同通道梗阻具有緩解膽源性胰腺炎病情的作用。以往研究證實，膽源性胰腺炎是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的禁忌癥，胰腺炎是治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的常見并發(fā)癥之一。但隨著內(nèi)鏡的應(yīng)用和發(fā)展，國內(nèi)外大量研究證實，治療性內(nèi)鏡輔助下逆行胰膽管造影術(shù)在改善病情和降低膽道梗阻程度中具有重要的價值。對于膽源性胰腺炎患者，臨床采用內(nèi)科常規(guī)治療，待胰腺炎病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療，以緩解胰腺膽道共同通道梗阻。膽源性胰腺炎的手術(shù)治療方式包括開腹手術(shù)治療和治療性內(nèi)鏡下實施膽道取石術(shù)和鼻膽管引流術(shù)。前者手術(shù)創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險明顯增高。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)既是膽源性胰腺炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在改善膽源性胰腺炎治療效果中具有重要的價值，但關(guān)于ERCP術(shù)對并發(fā)癥的影響研究甚少。

本研究結(jié)果顯示，治療前，開腹手術(shù)與治療性內(nèi)鏡輔助下ERCP術(shù)患者APACHEⅡ評分、Ranson評分比較差異無顯著性，但經(jīng)不同手術(shù)治療后，后者APACHEⅡ評分、Ranson評分改善程度明顯優(yōu)于開腹手術(shù)患者，因此，治療性內(nèi)鏡輔助下ERCP術(shù)在改善膽源性胰腺炎病情程度中具有重要的治療價值。同時，治療前炎癥因子水平比較差異無顯著性，治療后，治療性內(nèi)鏡輔助下ERCP術(shù)患者炎癥程度降低程度、血清淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間和住院時間明顯優(yōu)于明顯優(yōu)于開腹手術(shù)患者。

［1］ 高緒仲，王憶勤.早期內(nèi)鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床療效觀察［J］.中國普通外科雜志，2014，23(3):386～389.

［2］ 陳潔，鄧登豪，劉軍，等.急性重癥膽源性胰腺炎120h內(nèi)內(nèi)鏡治療的價值和安全性研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(2):145～149.

［3］ 袁帥，孫大勇.床邊急診ERCP在重癥急性膽源性胰腺炎治療中的應(yīng)用 16例［J］.世界華人消化雜志，2013，21(22):2217～2220.

［4］ 何軍強，羅光輝，蘇興桂.膽源性胰腺炎手術(shù)時機的選擇和術(shù)后處理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2003，9(2):125 ～127.

［5］ 陳麗芬，周群燕，陸國民，等.改良Ranson評分評估膽源性胰腺炎嚴(yán)重度及預(yù)后的價值［J］.天津醫(yī)藥，2013，41(1):37～40.