呂 詩 龍光宇

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振室，柳州市 545002)

磁共振成像(MRI)增強常用的對比劑為釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)，因其安全性相對較高且方便、增強效果良好而廣泛應(yīng)用于全身組織和臟器的磁共振成像檢查［1］。我院 2003年 7月至 2015年 7月應(yīng)用Gd-DTPA對比劑進行MRI增強檢查，其中注射對比劑后出現(xiàn)不良反應(yīng)共15例。本文回顧分析該15例患者的病例資料，探討Gd-DTPA不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施及護理對策，旨在提高對Gd-DTPA不良反應(yīng)的認識，提升預(yù)防和診療水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 15例患者在行磁共振增強檢查時發(fā)生對比劑不良反應(yīng)，其中男4例，女11例，年齡20～70歲，平均年齡35歲。15例中，3例有哮喘病史，1例有過敏性鼻炎病史，1例青霉素過敏，其余10例無任何藥物過敏史。

1．2 造影方法 15例患者使用的對比劑均為康臣公司生產(chǎn)的釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)，用量為0．2～0．4 ml/kg。9 例采用普通手推注射法，速率為0．2～0．5 ml/s，6例采用高壓注射器靜脈推注，速率為2～4 ml/s。在注射對比劑檢查過程中以及檢查結(jié)束后，觀察患者有無發(fā)生不良反應(yīng)及詢問有無任何不適，做好文字記錄，并綜合其癥狀及體征對不良反應(yīng)進行分度，按照反應(yīng)輕重程度的不同給予相應(yīng)的處理。

1．3 護理干預(yù) 檢查前向患者詳細解釋增強造影檢查的必要性及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要癥狀、體征，同時讓患者及家屬簽署知情同意書;檢查過程中對患者進行全程監(jiān)測，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取積極有效的措施，根據(jù)反應(yīng)嚴(yán)重程度的不同進行相應(yīng)處理;處理工作結(jié)束后，及時做好患者及家屬的解釋、安撫及疏導(dǎo)工作。

1．4 造影劑不良反應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Shehadi等［2］報告把造影劑不良反應(yīng)分成輕、中、重三型。輕度不良反應(yīng):主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐;中度不良反應(yīng):表現(xiàn)為氣緊、胸悶、呼吸困難;重度不良反應(yīng):表現(xiàn)為心跳驟停、血壓驟降、面色蒼白、手足抽搐。

2 結(jié)果

15例不良反應(yīng)患者中，輕度不良反應(yīng)9例，均為普通手推注射法注射對比劑，主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱、心悸、皮膚瘙癢、局部疼痛、輕度胸悶、靜脈炎等;中度不良反應(yīng)6例，均為高壓注射器靜脈推注，注射對比劑30 min內(nèi)出現(xiàn)咽癢、呼吸困難、口唇發(fā)紫、顏面水腫、肢體抖動、全身蕁麻疹、眼結(jié)膜充血等。本組病例未見重度不良反應(yīng)者。給予相應(yīng)的臨床處理措施及適宜的心理護理后，所有患者臨床癥狀及體征逐漸緩解、恢復(fù)，無任何嚴(yán)重情況發(fā)生。

3 討論

釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)廣泛應(yīng)用于全身組織和臟器的磁共振成像(MRI)增強檢查，此類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生除了與對比劑本身的理化特性有關(guān)外，還可能與多種因素有關(guān)，例如精神、心理因素，以及患者的身體狀況(如惡液質(zhì)患者更易發(fā)生對比劑不良反應(yīng))、對比劑的注射速率、用量及護理措施等。雖然Gd-DTPA安全性相對較高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但筆者復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)時有對比劑重度不良反應(yīng)發(fā)生的報道，全身重度不良反應(yīng)嚴(yán)重者可引起休克甚至死亡［3］，同時，如有過敏性疾病或有藥物過敏史，則其發(fā)生不良反應(yīng)的幾率會更高一些且其反應(yīng)程度會更重。因此，我們應(yīng)重視磁共振造影檢查各個環(huán)節(jié)的臨床診療及護理工作，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕癥狀，避免產(chǎn)生不良后果。

3．1 磁共振造影檢查前的預(yù)防措施及心理護理 因磁共振掃描室為強磁場區(qū)，金屬及其他磁性物品嚴(yán)禁進入，以免物品飛濺危及患者生命安全，故需建立健全應(yīng)急預(yù)案及搶救機制，磁共振掃描室外應(yīng)配備常用搶救器械，如氧氣瓶、血壓計、聽診器、簡易呼吸氣囊等，配齊常用不良反應(yīng)搶救藥品，如升壓藥多巴胺、腎上腺素，抗過敏藥物地塞米松、氫化可的松、苯海拉明、甲強龍，常用呼吸興奮劑尼克剎米等，因藥物較少使用，應(yīng)專人負責(zé)登記、檢查，藥品過期應(yīng)及時更換。有學(xué)者報道［4］，注射對比劑前適宜的心理護理可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。磁共振掃描室及掃描儀為密閉空間，特別是高場強掃描儀，患者進入主磁場磁體狹小的空間內(nèi)易產(chǎn)生幽閉恐懼癥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者詳細解釋增強造影檢查的必要性及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要癥狀、體征，消除患者及家屬的思想顧慮，獲取其配合，同時應(yīng)讓患者及家屬簽署知情同意書。有效地控制患者的負面情緒并獲取其積極的配合，其起到的作用往往比單純藥物治療更有效［5］。造影檢查前常規(guī)詢問患者有無過敏史及有無對比劑使用禁忌證，如:①嚴(yán)重腎功能不良;②哮喘、過敏性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病;③癲癇;④甲亢、糖尿病等內(nèi)分泌及代謝疾病。若患者有相關(guān)病史，應(yīng)與臨床醫(yī)生商討病情、權(quán)衡應(yīng)用造影劑的利弊后再行檢查。對于有藥物過敏史及過敏體質(zhì)患者，我們在檢查前靜脈注射地塞米松5 mg［6］或口服抗組胺類藥物，如撲爾敏5 mg。本組6例中度不良反應(yīng)患者中，1例有青霉素過敏史，4例為過敏體質(zhì)，我們在檢查前足夠地重視并與患者及其家屬、臨床醫(yī)生進行了有效的溝通，從而為后續(xù)治療打下良好基礎(chǔ)。造影劑不良反應(yīng)最常見癥狀為惡心、嘔吐，造影檢查前應(yīng)囑患者避免進食過多，以防因飽食發(fā)生嘔吐，嚴(yán)重者甚至誤吸［5］。因為進食過多，胃腸道處于擴張狀態(tài)，蠕動減慢，檢查過程中受到對比劑的刺激時，更易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3．2 對比劑不良反應(yīng)的觀察判斷及處理 患者一旦出現(xiàn)對比劑不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員能第一時間作出正確的判斷是搶救成功的關(guān)鍵，這就要求我們在增強檢查過程中對患者進行全程監(jiān)測。因磁共振掃描室的強磁場性及掃描區(qū)域的屏蔽要求，一般的電子儀器設(shè)備不能進入，我們要求生產(chǎn)廠家安裝了特制的攝像頭，以便在掃描室外的操作間可以觀察到患者的即時狀況。一旦觀察到發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取積極有效的措施，根據(jù)反應(yīng)嚴(yán)重程度的不同進行相應(yīng)處理。輕度不良反應(yīng)主要有頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、皮膚瘙癢等，此時應(yīng)立即停止掃描，終止對比劑用藥，將患者搬離掃描室，做好心理護理工作，穩(wěn)定情緒，囑其深呼吸或給氧，一般不需要特殊用藥處理。若患者有惡心、嘔吐，應(yīng)清除嘔吐物，有瘙癢等輕度過敏癥狀者，可讓患者大量飲水，以促進對比劑經(jīng)腎臟排泄。本組9例輕度不良反應(yīng)按上述常規(guī)處理后5～10 min，癥狀消失，無后遺癥。中度不良反應(yīng)主要有咽癢、呼吸困難、口唇發(fā)紫、顏面水腫、肢體抖動、全身蕁麻疹、眼結(jié)膜充血等，雖然尚不危及生命，亦應(yīng)積極處理，避免病情向重度發(fā)展。此時亦應(yīng)立即停止注射對比劑，讓患者平臥，置于保溫、通風(fēng)環(huán)境，觀察生命體征。嘔吐者頭應(yīng)偏向一側(cè)以防誤吸嘔吐物。遵照醫(yī)囑用藥，靜脈注射地塞米松10～20 mg，并密切觀察病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸情況，必要時給予腎上腺素0．3～0．5 mg皮下注射。本組6例中度不良反應(yīng)患者，經(jīng)上述處理后，癥狀緩解，為避免發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)危及生命，我們還請急診科會診并轉(zhuǎn)送急診科留觀、進一步處理。本組病例未發(fā)生重度不良反應(yīng)，雖然其發(fā)生率低，亦應(yīng)積極預(yù)防。一旦發(fā)生重度不良反應(yīng)，亦應(yīng)立即終止對比劑注射，在進行心肺復(fù)蘇同時，應(yīng)積極按過敏性休克處理［7］，通知急診科、麻醉科緊急會診、救治。開放靜脈通道，呼吸困難者應(yīng)立即氣管插管或氣管切開，血壓下降者使用血管活性藥物多巴胺、腎上腺素等藥物治療［8］。

3．3 發(fā)生不良反應(yīng)后的心理護理及健康指導(dǎo) 患者發(fā)生對比劑不良反應(yīng)后，加上原有疾病的困擾，心情往往極度煩躁、甚至絕望，這就要求醫(yī)務(wù)人員本身要保持情緒穩(wěn)定，有條不紊地開展各項搶救工作，讓患者及家屬充分信任并積極配合我們。搶救工作結(jié)束后更應(yīng)及時做好患者及家屬的解釋、安撫及疏導(dǎo)工作，用體貼關(guān)心、委婉的語氣告知患者及家屬其癥狀為急性過敏反應(yīng)，不會留下任何后遺癥，但應(yīng)避免再次使用對比劑［9］。待患者癥狀完全消失后再觀察30 min后才能離開，囑患者大量飲水以加速體內(nèi)對比劑的排泄。若患者有皮膚瘙癢等癥狀，不要搔抓以免皮膚破潰引起感染，局部皮膚應(yīng)避免刺激。囑咐患者近期應(yīng)清淡飲食，禁止食用蝦、蟹，避免高脂肪、高蛋白飲食，以免再次引起過敏反應(yīng)。

綜上所述，Gd-DTPA雖然安全性較高，但各種不良反應(yīng)時有發(fā)生，如處理不及時，嚴(yán)重者會危及生命。做好造影檢查前、檢查過程中及檢查結(jié)束后各個環(huán)節(jié)的預(yù)防及心理護理工作，有利于提高對Gd-DTPA不良反應(yīng)的認識，減輕其癥狀，避免產(chǎn)生不良后果。

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