王鵬舉，張 晶，邰麗燁，郭紹寧

神經(jīng)外科術(shù)后病人因麻醉、創(chuàng)傷、高顱壓等因素的影響會(huì)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)出不同程度的躁動(dòng)［1］，而導(dǎo)致血壓升高、顱內(nèi)壓升高、再出血及非計(jì)劃性脫管等問(wèn)題。如何防止神經(jīng)外科術(shù)后病人躁動(dòng)，減少不良護(hù)理事件的發(fā)生是神經(jīng)外科護(hù)理工作的重點(diǎn)。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、呼吸抑制輕、“清醒鎮(zhèn)靜”等特點(diǎn)，被認(rèn)為是最有潛力的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）鎮(zhèn)靜藥物之一［2］。我科自2013年6月將右美托咪定用于術(shù)后躁動(dòng)病人的治療，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2013年6月—12月開(kāi)顱手術(shù)后躁動(dòng)病人106例，其中顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)21例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)40例，開(kāi)顱血腫清除術(shù)或開(kāi)顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)45例，排除有竇性心動(dòng)過(guò)緩等心臟疾病病人及嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙病人。病人躁動(dòng)情況評(píng)估采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1分：不安靜，煩躁；2分：安靜，合作；3分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可以喚醒；5分：對(duì)較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2分～4分鎮(zhèn)靜滿意，5分～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。所有病人Ramsay評(píng)分均為1分。將106例病人隨機(jī)分為鎮(zhèn)靜組和對(duì)照組，其中鎮(zhèn)靜組54例，男28例，女26例，平均年齡52.8歲；對(duì)照組52例，男30例，女22例，平均年齡53.4歲。兩組病人年齡、性別等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 病人術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室蘇醒后發(fā)生躁動(dòng)，均立即通知醫(yī)生，對(duì)照組給予常規(guī)治療、保護(hù)性約束及舒適護(hù)理，躁動(dòng)嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予地西泮靜脈注射或肌肉注射；鎮(zhèn)靜組給予常規(guī)治療、保護(hù)性約束并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)遵醫(yī)囑給予右美托咪定靜脈注射：首次負(fù)荷劑量1μg／kg（1 0min以內(nèi)），之后以0.2 μg／（kg·h）～0.7μg／（kg·h）［3］的速度靜脈注射維持，維持24h～72h后根據(jù)病人情況逐漸減量或直接停用，鎮(zhèn)靜期間密切觀察病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，做好鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估，確保病人安全。

1.2.2 觀察指標(biāo) 病人出現(xiàn)躁動(dòng)4h 后記錄兩組病人心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸、血氧飽和度水平，并統(tǒng)計(jì)兩組病人非計(jì)劃性脫管情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸、血氧飽和度比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸、血氧飽和度比較

2.2 兩組病人非計(jì)劃性脫管情況 對(duì)照組發(fā)生非計(jì)劃性脫管4例，其中拔除氣管插管1例，靜脈留置針3例；鎮(zhèn)靜組無(wú)一例發(fā)生非計(jì)劃性脫管。

3 討論

神經(jīng)外科術(shù)后躁動(dòng)病人若不進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致病人血壓、心率劇烈波動(dòng)，增加氧耗，降低腦灌注，同時(shí)增加護(hù)士工作強(qiáng)度及非計(jì)劃性脫管等護(hù)理安全問(wèn)題［4］。但是過(guò)度的鎮(zhèn)靜也會(huì)增加病人意識(shí)評(píng)估的難度，可能掩蓋病情變化，不利于病人的康復(fù)。因此，適度、有效的鎮(zhèn)靜是神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員努力的目標(biāo)。有研究證實(shí)，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用，并且鎮(zhèn)靜過(guò)程中能夠喚醒，無(wú)呼吸抑制作用［5－7］，同時(shí)具有神經(jīng)保護(hù)作用［8］。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定對(duì)于神經(jīng)外科術(shù)后躁動(dòng)病人有較好的鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜組病人的呼吸、心率、血壓均得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)兩組病人的血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了右美托咪定能夠穩(wěn)定呼吸，又無(wú)呼吸抑制作用。本結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜組護(hù)理安全問(wèn)題明顯少于對(duì)照組，這也說(shuō)明了有效的鎮(zhèn)靜可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施鎮(zhèn)靜過(guò)程中護(hù)士應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察 有報(bào)道，應(yīng)用右美托咪定最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及口干［9，10］。因此，在鎮(zhèn)靜期間應(yīng)注意觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，尤其是鎮(zhèn)靜開(kāi)始階段，注意監(jiān)測(cè)血壓、心率的波動(dòng)。對(duì)于原有高血壓病人應(yīng)合理應(yīng)用降壓藥物，將病人血壓維持在適當(dāng)水平，如有心率、血壓劇烈波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。

3.2 鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估與維持 開(kāi)始使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的1h內(nèi)，護(hù)士應(yīng)10min觀察病人鎮(zhèn)靜效果1次，鎮(zhèn)靜維持期間，應(yīng)30min評(píng)估1次，評(píng)估依據(jù)為Ramsay評(píng)分及格拉斯哥評(píng)分，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量，從而使病人鎮(zhèn)靜水平維持在滿意水平［11］。必要時(shí)也可與咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果滿意［12］。

3.3 加強(qiáng)保護(hù)性約束，確保病人安全 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜能夠有效降低病人躁動(dòng)程度，但為了避免非計(jì)劃性脫管、墜床等護(hù)理不良事件的發(fā)生，仍需加強(qiáng)鎮(zhèn)靜病人的保護(hù)性約束，必要時(shí)佩戴保護(hù)性手套及襪子，以免病人無(wú)意識(shí)的肢體活動(dòng)造成不必要的傷害，確保病人安全。同時(shí)，注意約束部位皮膚完整性的觀察和保持肢體的功能位，防止長(zhǎng)期壓迫影響肢體血液循環(huán)［1］。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 由于鎮(zhèn)靜作用，病人通常氣管支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，咳嗽反射也會(huì)受到抑制，因此應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，及時(shí)吸痰，注意無(wú)菌操作，同時(shí)做好口腔護(hù)理，避免肺部感染。另外，保持床單的清潔、干燥，定時(shí)翻身，避免皮膚長(zhǎng)期受壓，促進(jìn)病人舒適。

總之，右美托咪定在神經(jīng)外科術(shù)后躁動(dòng)病人鎮(zhèn)靜治療中，能夠達(dá)到穩(wěn)定血壓、心率，又不抑制呼吸的效果，也可避免非計(jì)劃性脫管等護(hù)理問(wèn)題。在鎮(zhèn)靜過(guò)程中，護(hù)士還應(yīng)密切注意病人病情變化，做好鎮(zhèn)靜狀態(tài)及意識(shí)評(píng)估，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，確保病人安全。

［1］ 張燕紅.神經(jīng)外科躁動(dòng)患者安全問(wèn)題分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（14）：21－22.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2006）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（12）：893－901.

［3］ Aryan HE，Box KW，Ibrahim D，etal.Safety and efficacy of dexmedetomidine in neurosurgical patients［J］.Brain Inj，2006，20（8）：791－798.

［4］ 高照渝，李穎，張慶玲.神經(jīng)外科術(shù)后病人的護(hù)理安全［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（6）：77－79.

［5］ Afonso J，Reis F.Dexmedetomindine：Current role in anesthesia and intensive care［J］.Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118－133.

［6］ Hoy SM，Keating GM.Dexmedetomidine：A review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation［J］.Drug，2011，7（11）：1481－1501.

［7］ 閆龍.右美托咪定在高血壓腦出血術(shù)后鎮(zhèn)靜的應(yīng)用［D］.長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2013：1.

［8］ 朱慧琛，何征宇，王祥瑞.右美托咪定的神經(jīng)保護(hù)作用及其臨床應(yīng)用［J］.上海醫(yī)學(xué)，2012，35（8）：722－725.

［9］ 黃毓嬋，房潔瑜，朱瓊芳.右美托咪啶預(yù)防兒童術(shù)后躁動(dòng)的觀察及護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2011，10（5）：51－53.

［10］ 徐振海，陳學(xué)玲，云玉慧，等.右美托咪定對(duì)全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)病人的鎮(zhèn)靜效果觀察［J］.護(hù)理研究，2014，28（3B）：982－984.

［11］ 吳慧.右美托咪定預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后患者躁動(dòng)的觀察與護(hù)理［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（5）：122－123.

［12］ 張寶成，鐘志越，李宏治，等.右美托咪定與咪達(dá)唑侖對(duì)危重病患者鎮(zhèn)靜效果的比較［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（3）：290－292.