劉 芳，龔立超，楊倩倩

抗NMDA（N甲基D天門冬氨酸）受體腦炎是近年新發(fā)現(xiàn)的伴有精神異常、癲癇、躁狂等癥狀［1］的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性邊緣葉腦炎［2］。2007年Dalmau等［3］首次對(duì)這種腦炎進(jìn)行了詳細(xì)的描述，并發(fā)現(xiàn)抗NMDA受體腦炎主要存在于伴有卵巢畸胎瘤的年輕女性，隨后在不伴有腫瘤的病人及兒童病人中均有發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道中指出病人主要是在顳葉、海馬以及丘腦等部位的T2WI及Flair序列顯示異常高信號(hào)［4］，血液、腦脊液中可出現(xiàn)NMDA受體抗體陽(yáng)性，即可診斷抗NMDA受體腦炎。早期抗NMDA受體腦炎經(jīng)常被誤診為精神病進(jìn)行診治［4，5］，同時(shí)在精神癥狀／癲癇發(fā)作期會(huì)使病情迅速加重，有潛在致死的風(fēng)險(xiǎn)。近兩年國(guó)內(nèi)外專家也為抗NMDA受體腦炎免疫治療的有效性提供了Ⅱ－2級(jí)別的循證證據(jù)［6］。但無(wú)論何種治療方案，當(dāng)病人處于狂躁、扭轉(zhuǎn)、癲癇發(fā)作、流涎、精神異常且需要機(jī)械通氣治療時(shí)，密切的監(jiān)測(cè)與安全的護(hù)理策略顯得尤為重要。本研究將2012年1月—2013年12月救治的9例重癥抗NMDA受體腦炎的護(hù)理進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下 。

1 臨床資料

回顧性分析2012年1月─2013年12月收治的9例抗NMDA受體腦炎病人，其中男2例，女7例，年齡19歲～35歲（26．77歲±4．96歲），平均住院時(shí)間57d，好轉(zhuǎn)8例，死亡1例。9例病人早期均以精神癥狀起病，表現(xiàn)為精神緊張、幻覺(jué)、焦慮、情緒不穩(wěn)定及性格改變，病情加重后出現(xiàn)意識(shí)喪失，四肢抽搐、躁動(dòng)不安、多動(dòng)及自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。輔助檢查結(jié)果：血及腦脊液檢查NMDA受體抗體（＋），腰穿壓力80mmH2O（1 mmH2O＝0．0098kPa）～320mmH2O；B超檢查4例年齡19歲～32歲的女病人發(fā)現(xiàn)畸胎瘤生長(zhǎng)。9例病人全部出現(xiàn)癲癇發(fā)作、口部咀嚼、全身不自主運(yùn)動(dòng)、高熱、大汗、竇性心動(dòng)過(guò)速等自主神經(jīng)功能紊亂以及通氣不足的臨床癥狀。9例病人急性期均給予丙種球蛋白、激素治療，其中4例又進(jìn)行了血漿置換的治療。病人因有癲癇、躁動(dòng)、顱內(nèi)壓增高、通氣不足分別給予抗癲癇、鎮(zhèn)靜、降顱壓、機(jī)械通氣等輔助治療，4例伴有畸胎瘤病人進(jìn)行了手術(shù)。

2 結(jié)果

在護(hù)理過(guò)程中，9例病人出現(xiàn)高熱、7例出現(xiàn)明顯的流涎、3例出現(xiàn)胃潴留、1例舌咬傷、8例皮膚受損（壓瘡、皮疹、淤斑）。最終有8例病人轉(zhuǎn)歸，1例病人由于救治初期經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)病3個(gè)月后，雖給予畸胎瘤摘除術(shù)，但治療效果不佳，入住ICU 120 d后死亡。

3 護(hù)理

3．1 精神異常、不自主運(yùn)動(dòng)伴有癲癇的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 病人出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、煩躁以及快速進(jìn)展的精神行為異常，主要是由于病變累及海馬與中央顳葉，此時(shí)有NMDA受體陽(yáng)性的可能。而以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀時(shí)，提示病人體內(nèi)有存在腫瘤的可能性［7］。當(dāng)病人狂躁、精神癥狀明顯時(shí)，四肢肌張力高，扭轉(zhuǎn)的幅度較大，此時(shí)要給予病人動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、適宜約束以及安靜的環(huán)境。癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)保持呼吸道通暢，保證正常的血氧飽和度，床頭掛“癲癇”標(biāo)志，同時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)癲癇波形，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，密切監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作的時(shí)間、頻率以及給藥后的效果，同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)估［8］。建議此時(shí)早期給予病人經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的置入，便于及時(shí)給藥。針對(duì)病人不自主的咀嚼可采用多層紗布包裹的壓舌板［9］或使用口咽通氣道、牙墊等措施防止舌咬傷，本組病人出現(xiàn)1例舌咬傷，經(jīng)過(guò)以上措施后，舌部傷口好轉(zhuǎn)。病人躁動(dòng)明顯時(shí)，給予肢體的約束是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，否則容易導(dǎo)致病人墜床、磕碰傷、非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。但是約束時(shí)需注意病人的肢體腕部需要先用棉襯墊包裹，然后再給予約束手套的應(yīng)用［10］。本組9例病人均出現(xiàn)了煩躁、驚恐發(fā)作、喊叫、易激惹、胡言亂語(yǔ)等癥狀，護(hù)理治療過(guò)程中需要?jiǎng)?chuàng)造安全、安靜的舒適環(huán)境，室內(nèi)光線需柔和，避免強(qiáng)光、噪聲刺激，操作時(shí)動(dòng)作需輕柔［11］，可進(jìn)行單間集中護(hù)理以此減少激惹的發(fā)生。針對(duì)此類病人，護(hù)理工作量相對(duì)較大，為了保障病人安全，應(yīng)給予一對(duì)一單獨(dú)護(hù)理。

3．2 自主神經(jīng)功能紊亂的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 抗NMDA受體腦炎的病人可有自主神經(jīng)受累，常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、唾液分泌過(guò)多、高血壓、尿失禁、多汗［12］等癥狀。本組9例病人均出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、多汗、口腔分泌物增多、流涎等癥狀。病人出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀時(shí)，需要早期預(yù)防并給予護(hù)理干預(yù)措施。病人多汗時(shí)，需及時(shí)擦拭汗液，更換衣服和床單，并準(zhǔn)確記錄24h出入量，保持出入量平衡。監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)情況，警惕電解質(zhì)紊亂的發(fā)生［13］。9例病人中7例有明顯的口腔分泌物增多、流涎的癥狀，2例病人初期造成臉頰部及頸部皮膚發(fā)紅后采用保鮮袋引流法［14］，保證了病人皮膚的完整性。具體方法：先將病人口周及臉頰部清潔干凈，再將一次性保鮮袋撐開(kāi)，用3M貼膜貼于臉頰兩側(cè)，距口角2cm～3cm，擺體位時(shí)注意將病人頭偏向一側(cè)，讓口水隨著重力流向保鮮袋中。采取此方法后，病人臉頰部及頸部皮膚情況明顯改善，對(duì)于出量的觀察記錄也更加準(zhǔn)確，每小時(shí)病人最大流涎量可達(dá)50mL，4例病人在病情嚴(yán)重時(shí)每日可引流口腔分泌物200mL～320mL。另外，病人心動(dòng)過(guò)速、高血壓等癥狀不僅與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，可能還與高熱、煩躁、不自主運(yùn)動(dòng)等癥狀及藥物使用相關(guān)，因此需要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切評(píng)估病人生命體征的變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

3．3 中樞性通氣功能障礙的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 中樞性通氣不足在累及腦干或下丘腦的副腫瘤綜合征中已有報(bào)道［15］，癲癇發(fā)作或抗癲癇鎮(zhèn)靜藥物的使用無(wú)相關(guān)性。本組病人全部給予了呼吸機(jī)輔助呼吸，平均機(jī)械通氣44d。應(yīng)用呼吸機(jī)前，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的病人5例，意識(shí)模糊2例，無(wú)動(dòng)緘默狀態(tài)1例，中度昏迷病人1例。給予機(jī)械通氣及相應(yīng)治療后，病人意識(shí)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，有效的通氣可以改善病人血氧狀態(tài)。但是對(duì)于時(shí)常坐起、煩躁不安、出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)的病人，在使用呼吸機(jī)過(guò)程中，為避免出現(xiàn)管路脫出、冷凝水反流等事件的發(fā)生，對(duì)于呼吸機(jī)的使用管理更為重要。因此護(hù)士應(yīng)每班進(jìn)行呼吸機(jī)應(yīng)用的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理評(píng)估，保證病人床頭抬高30°，呼吸機(jī)冷凝水及時(shí)傾倒，呼吸機(jī)外管路每7d更換，固定放置，冷凝水集水罐始終處在最低處等。同時(shí)可應(yīng)用360°可旋轉(zhuǎn)的氣切接頭連接Y型口，防止病人躁動(dòng)時(shí)牽拉管路。更換體位時(shí)需先傾倒冷凝水，防止反流引起病人誤吸。人工氣道的管理更是不能忽略的，要每班對(duì)人工氣道進(jìn)行深度、通暢性及固定的牢固性進(jìn)行評(píng)估，每4h監(jiān)測(cè)氣囊壓力。

3．4 伴有卵巢畸胎瘤的術(shù)后護(hù)理 本組有4例病人發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，并實(shí)施手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道抗NMDA受體陽(yáng)性的病人應(yīng)積極進(jìn)行腫瘤排查，病人越早接受腫瘤切除治療，預(yù)后越理想［7］。研究發(fā)現(xiàn)在400例抗NMDA受體腦炎病人中，7%出現(xiàn)畸胎瘤之外的腫瘤［16］。因此，臨床上對(duì)于男性及女性抗NMDA受體腦炎病人均應(yīng)進(jìn)行腫瘤排查。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)立即手術(shù)。本組的4例病人中有3例入院后及時(shí)進(jìn)行了檢查并實(shí)施了手術(shù)，效果較好，而第1例由于早期對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不足，確診、手術(shù)較晚，效果不佳。手術(shù)病人需要在手術(shù)前進(jìn)行手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)以及手術(shù)后局部傷口的護(hù)理，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人的躁動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)生的頻次以及手術(shù)后的有效性。手術(shù)后前3d需要做好病人的局部傷口的護(hù)理，必要時(shí)給予腹帶的應(yīng)用，防止病人煩躁時(shí)肌張力高影響傷口的愈合。同時(shí)需要監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。

3．5 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

3．5．1 高熱 本組病人均出現(xiàn)了高熱，最高體溫波動(dòng)在38．5℃～39．8℃。當(dāng)病人出現(xiàn)高熱時(shí)，首先要進(jìn)行針對(duì)性分析。病人持續(xù)的全身不自主運(yùn)動(dòng)可能會(huì)造成高熱，因此護(hù)理上可給予病人持續(xù)動(dòng)態(tài)的核心溫度監(jiān)測(cè)，尤其在病人不自主運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重、動(dòng)作幅度持續(xù)較大時(shí)，應(yīng)觀察體溫是否會(huì)出現(xiàn)持續(xù)增高，必要時(shí)提示醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，本組的9例高熱病人，有6例與病人的不自主運(yùn)動(dòng)有關(guān)。其次需要聽(tīng)診、觀察X線胸片、血常規(guī)、痰液的黏稠度等異常指標(biāo)，結(jié)合病人的肺部感染進(jìn)行震動(dòng)排痰、霧化吸入、氣道吸引以及抗生素應(yīng)用。震動(dòng)排痰時(shí)為避免激惹病人，可從低頻開(kāi)始，采取循序漸進(jìn)的方法［17］。另外需觀察病人顱內(nèi)壓的變化，有研究顯示，高熱可促使病人的顱內(nèi)壓增高，若使病人體溫維持在36．0℃～37．2℃，可提高病人的遠(yuǎn)期存活率和生存質(zhì)量［18］。本組病人的顱內(nèi)壓波動(dòng)在80mmH2O～320mmH2O，在控制體溫的同時(shí)，遵醫(yī)囑可應(yīng)用甘露醇進(jìn)行降顱內(nèi)壓治療。同時(shí)還要注意有無(wú)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，減少引起病人高熱的誘發(fā)因素。

3．5．2 皮膚異常 由于不自主的咀嚼，導(dǎo)致病人出現(xiàn)口唇和舌面的破潰、缺損1例。后采用了壓舌板和口咽通氣道，促使病人的局部皮膚逐漸恢復(fù)；其次由于多種抗生素與抗癲癇藥物（＞5種以上）的應(yīng)用，病人皮膚出現(xiàn)了皮疹、腫脹、破潰、紅疹等。因此加強(qiáng)病人局部皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估與早期的干預(yù)性護(hù)理顯得非常重要。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理包括：病人入院時(shí)給予全身皮膚的評(píng)估，并將病人的皮膚狀態(tài)與家屬溝通、簽字，根據(jù)病人的Braden評(píng)分提示病人有壓瘡發(fā)生的可能。在救治過(guò)程中，由于病人出現(xiàn)躁動(dòng)、全身不自主運(yùn)動(dòng)以及癲癇的發(fā)作，在給予針對(duì)性護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)將病人肘部、腳踝、骶尾等關(guān)節(jié)骨突出或容易摩擦的部位進(jìn)行貼膜保護(hù)。其次做好皮疹的觀察，并及時(shí)提示醫(yī)生保護(hù)病人的皮膚完整性。

3．5．3 胃腸道并發(fā)癥 由于病人存在意識(shí)障礙并給予了機(jī)械通氣，不能夠自行進(jìn)食，故早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是病人營(yíng)養(yǎng)的保障，但是在給予營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中出現(xiàn)3例胃潴留、3例腹脹、2例腹瀉。胃潴留、腹脹病人分別通過(guò)給予鼻腸管置入、肛管排氣與甲氧普胺等藥物的聯(lián)合應(yīng)用，有效地進(jìn)行了糾正。腹瀉主要與抗生素相關(guān)性腹瀉有關(guān)，醫(yī)囑給予調(diào)整藥物，護(hù)理上通過(guò)給予肛周皮膚涂藥、稀便引流等預(yù)防肛周皮膚受損的護(hù)理措施后，最終病人的胃腸道并發(fā)癥都得到了改善。

3．5．4 藥物不良反應(yīng) 此疾病主要治療的手段是丙種球蛋白＋激素＋血漿置換。大量激素的沖擊，可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)心率、心律變化及消化道潰瘍出血的表現(xiàn)等；靜脈輸注免疫球蛋白，需密切觀察病人有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、胸悶、皮疹等癥狀；在應(yīng)用血漿置換時(shí)，應(yīng)觀察病人的過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、電解質(zhì)紊亂以及病人的凝血異常等問(wèn)題的發(fā)生［19］。本組病人未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3．6 健康教育 經(jīng)過(guò)及時(shí)與安全的救治，病人病情逐步好轉(zhuǎn)，8例病人經(jīng)過(guò)30多天的救治后，意識(shí)逐步好轉(zhuǎn)，有情感反應(yīng)后要做好病人的溝通與交流，鼓勵(lì)病人早期撤機(jī)，拔除氣管套管，自行進(jìn)食，保證安全。同時(shí)還要?jiǎng)討B(tài)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，早日給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，使病人認(rèn)知功能大幅度提升［19］，更好地改善病人生活質(zhì)量，早日康復(fù)出院。

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