黃學(xué)英，王麗華，柳堯花

·工作研究··短篇論著·

MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在頸髓損傷四肢癱瘓患者康復(fù)中的應(yīng)用

黃學(xué)英，王麗華，柳堯花

MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；頸髓損傷；四肢癱瘓；康復(fù)

隨著社會(huì)現(xiàn)代化程度的提高,特別是交通工具的發(fā)展,脊髓損傷(spinal card injury,SCI)的發(fā)病率逐年升高。全球統(tǒng)計(jì)脊髓損傷發(fā)生率是223～755例/百萬人,每年新增10.4～83.0例/百萬人［1］,各地區(qū)患病率和發(fā)病率的數(shù)據(jù)相差很大,與當(dāng)?shù)厝丝诤蜕鐣?huì)經(jīng)濟(jì)因素有關(guān),50%患者診斷是科學(xué)完整的,其中1/3為四肢癱瘓患者［1］。我國(guó)發(fā)病率也有明顯上升,據(jù)有關(guān)資料表明,我國(guó)脊柱損傷發(fā)病率25～35例/10萬人,其中1/7～1/6伴有脊髓損傷,多以青壯年為主,80%患者年齡＜40歲,男性比女性多4倍［2］。頸髓損傷(cervical spinal cord injury,CSCI)是SCI中最常見損傷類型［3］,占SCI損傷55%～75%,病死率可高達(dá)26%［4］,胥少?。?］發(fā)現(xiàn),上脊髓損傷絕大多數(shù)為不完全脊髓損傷,如為完全性脊髓損傷,因呼吸肌肉全麻痹,鮮有生存較久者。存活患者多伴有四肢癱瘓,嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力,生活依賴于他人。因此,為改善患者的生活質(zhì)量,提高活動(dòng)能力,減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān),頸脊髓損傷康復(fù)越來越受到重視。MOTOmed是在軟件控制下的電機(jī)驅(qū)動(dòng)程序,共有3種訓(xùn)練模式:被動(dòng)訓(xùn)練(完全依靠電機(jī))、助力訓(xùn)練(電機(jī)+人力)和主動(dòng)訓(xùn)練(關(guān)閉電機(jī)電源,完全依靠人力),其既減輕了治療師的工作強(qiáng)度,同時(shí)更易于患者接受。

1 頸髓損傷四肢癱瘓康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀

康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CSCI患者保持肢體功能位、四肢及軀干部活動(dòng)、體位變換、全身肌肉及手足按摩有著重要的作用,能預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬,促進(jìn)血液循環(huán),保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度［6］。研究發(fā)現(xiàn),功能鍛煉的介入可降低致殘率,改善生活質(zhì)量。其功能恢復(fù)是基于損傷后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能的重組和可塑性,通過輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式,促進(jìn)患者正常運(yùn)動(dòng)模式的形成,以達(dá)到最大的功能恢復(fù)［7］。

1.1 頸髓損傷四肢癱瘓康復(fù)方法 徒手運(yùn)動(dòng)療法:(1)提高肌力和耐力訓(xùn)練,主要針對(duì)背闊肌,上下肢肌群和軀干肌訓(xùn)練。(2)平衡訓(xùn)練:床上半坐位或端坐位平衡訓(xùn)練,同時(shí)進(jìn)行斜板床站立訓(xùn)練等。(3)體位變換及電動(dòng)站立床訓(xùn)練:可在別人幫助下完成臥位到坐位、翻身等轉(zhuǎn)移動(dòng)作。(4)輪椅訓(xùn)練。(5)步行訓(xùn)練。作業(yè)療法:進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練,如穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、入廁等,并訓(xùn)練利用支具輔助日?；顒?dòng)等。中醫(yī)康復(fù):利用針灸、按摩、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中藥離子導(dǎo)入等手段,促進(jìn)康復(fù)。

1.2 頸髓損傷四肢癱康復(fù)目標(biāo) C5損傷患者進(jìn)行輪椅驅(qū)動(dòng)和利用輔助具進(jìn)行進(jìn)食與穿衣。

2 MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(踏車運(yùn)動(dòng)、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng))系統(tǒng)近年來在臨床中廣泛應(yīng)用,針對(duì)不同患者肌力水平選擇不同訓(xùn)練模式,用于中風(fēng)、多發(fā)性硬化、三癱一截、帕金森綜合征等疾病引起的肢體運(yùn)動(dòng)障礙,能幫助患者有效改善癱瘓、痙攣、帕金森綜合征和肌肉無力等癥狀。其適應(yīng)證廣泛,針對(duì)不同患者肌力水平選擇不同訓(xùn)練模式。國(guó)外研究表明,MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高患者下肢肌群力量,提高患者步行速度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性［8］,對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室幸存者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)練習(xí)可以增強(qiáng)其功能性運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù),功能狀態(tài)的自我感知和肌肉力量；提高患者耐力,可改善日常生活活動(dòng)、外周神經(jīng)病變、肌病、呼吸急促、抑郁癥、焦慮癥及訓(xùn)練中、訓(xùn)練后的幸福感等［4］。目前國(guó)內(nèi)有臨床研究發(fā)現(xiàn),MOTOmed主要針對(duì)卒中后偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)能力方面的研究［9］；粱艷秋等［10］研究胸腰段SCI后不完全截癱患者發(fā)現(xiàn),在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上輔以MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能進(jìn)一步改善SCI患者下肢肌力及步行功能。

2.1 MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在頸髓損傷后四肢癱瘓患者中的應(yīng)用 對(duì)頸髓損傷(C3～C5)后四肢癱瘓患者在綜合康復(fù)的基礎(chǔ)上加用MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)根據(jù)患者具體情況選擇訓(xùn)練方式、運(yùn)動(dòng)模式及調(diào)節(jié)速度和阻力［11］。臥床患者采用MOTOmed 713.4/W41a型床邊訓(xùn)練,能取坐位者采用MOTOmed lette型進(jìn)行訓(xùn)練。速度設(shè)定范圍0～60 r/min(一般設(shè)定在15 r/min以下)；阻力設(shè)定范圍1～20 N/M。初始速度一般2～3 r/min；阻力1～2 N/M；時(shí)間10～15 min, 1次/d,如患者無特殊感覺即疲勞、肌肉酸痛、影響睡眠等不適,以后每日遞增速度和阻力,并延長(zhǎng)時(shí)間。2次/d,20～30 min/次,4周為1個(gè)療程,一般4～8個(gè)療程。

當(dāng)患者完全喪失肌肉力量無法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)(肌力0級(jí)),采取被動(dòng)訓(xùn)練模式,MOTOmed可通過電機(jī)帶動(dòng)患者肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)［12］；當(dāng)患者肌力較差、無法完成1個(gè)完整踩踏運(yùn)動(dòng)循環(huán)(肌力1～3級(jí)),應(yīng)用電機(jī)助力幫助患者完成踩踏、手臂推動(dòng)循環(huán)動(dòng)作；當(dāng)患者能主動(dòng)進(jìn)行踩踏、手臂推動(dòng)循環(huán)訓(xùn)練后,肌力大于3級(jí),采用主動(dòng)訓(xùn)練模式。

MOTOmed智能化肢體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)踩踏、手臂推動(dòng)是圓周運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng)使患者通過意念給大腦傳入信號(hào),將刺激由脊髓上行傳至大腦,當(dāng)患肢肌力增加,稍加用力時(shí)儀器的識(shí)別系統(tǒng)立即反饋,進(jìn)入助力運(yùn)動(dòng)模式,由脊髓上行傳入大腦的信號(hào)增強(qiáng),有助于脊髓功能的恢復(fù)。當(dāng)肌力達(dá)到3級(jí)以上時(shí),為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程,有利于對(duì)提高肌力和耐力。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及電機(jī)-助力訓(xùn)練(患者不能完成1周推拉或踩踏時(shí)),肢體在完成近視圓周運(yùn)動(dòng),肢體主要肌肉基本是在進(jìn)行等長(zhǎng)性收縮,對(duì)于肌痙攣患者,有利于降低肌張力,提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,同時(shí)預(yù)防肌肉萎縮；還可以發(fā)現(xiàn)殘存肌力,并利用殘存肌力,提高肢體肌力。電機(jī)-助力訓(xùn)練(當(dāng)患者能完成1周的推拉或踩踏時(shí))及主動(dòng)運(yùn)動(dòng),肢體主要肌肉是在進(jìn)行等張收縮,有利于提高肌群的力量,提高肌力；增強(qiáng)相應(yīng)上下肢關(guān)節(jié)本體感覺的輸入,提高被訓(xùn)練集群收縮的強(qiáng)度,提高肌力,有利于肢體的活動(dòng)。MOTOmed在運(yùn)行時(shí)遇有痙攣時(shí),自動(dòng)稍停片刻即轉(zhuǎn)入反向運(yùn)動(dòng)更有利于降低肌張力。訓(xùn)練運(yùn)行速度均勻,力度輕柔、和諧,運(yùn)動(dòng)能立即消除肌肉緊張。規(guī)律的中等強(qiáng)度訓(xùn)練對(duì)肌容積、韌性、骨密度、姿勢(shì)肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、預(yù)防跌倒、心理功能和心血管反應(yīng)等功能性結(jié)局都有利。MOTOmed同時(shí)具有視覺-生物反饋?zhàn)饔眉爸貜?fù)訓(xùn)練,對(duì)于軀體運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)來說,在接受某一特定的刺激后能產(chǎn)生生物電活動(dòng),激發(fā)沖動(dòng)信號(hào)經(jīng)軀體運(yùn)動(dòng)感覺通路及各級(jí)神經(jīng)中粗大有髓鞘神經(jīng)纖維傳入大腦皮質(zhì),使其興奮性提高,同時(shí)引起相應(yīng)的脊髓反射,激發(fā)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸興奮。最后,功能活動(dòng)也可以通過學(xué)習(xí)和改進(jìn)產(chǎn)生補(bǔ)償策略。通過訓(xùn)練使四肢癱患者應(yīng)用長(zhǎng)支具或高位習(xí)步架,能獨(dú)立行走,能自行完成大小便前后的各項(xiàng)工作［10］。

2.2 MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)前后評(píng)定指標(biāo) 肌電圖(electromyograph,EMG)檢查的是下行運(yùn)動(dòng)單位的生理狀態(tài),包括脊髓前角細(xì)胞、周圍神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干、神經(jīng)肌肉接頭和肌纖維。脊髓損傷后,從大腦發(fā)出的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng),經(jīng)脊髓前角細(xì)胞傳遞產(chǎn)生興奮到環(huán)路后中斷,肌肉失去神經(jīng)支配,自發(fā)的產(chǎn)生單個(gè)肌纖維動(dòng)作,即肌纖維放電,產(chǎn)生纖顫電位及正尖波。纖顫電位的數(shù)目直接反應(yīng)了參與放電肌纖維的數(shù)目,從而說明脊髓前角細(xì)胞損傷程度。纖顫電位數(shù)量分級(jí)減低或消失,說明肌纖維化及神經(jīng)再支配、肌纖維放電及脊髓前角細(xì)胞功能恢復(fù)。一般運(yùn)動(dòng)單位電位的恢復(fù)早于臨床恢復(fù)3～6個(gè)月［11］。

2.3 MOTOmed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理要求 康復(fù)護(hù)士要熟練掌握MOTOmed訓(xùn)練系統(tǒng)的操作流程及適應(yīng)證?；颊呱砀撸?50 cm禁止使用本文中的型號(hào)。體溫超過38℃及有褥瘡等并發(fā)癥時(shí),待病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行。訓(xùn)練過程中,要及時(shí)觀察病情,做好及時(shí)有效的溝通,避免患者進(jìn)行競(jìng)賽,出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象。

3 小結(jié)

SCI急性期患者有一個(gè)自然恢復(fù)的過程,在骨科治療后,由于損傷區(qū)水腫消退、缺血改善,部分神經(jīng)元結(jié)構(gòu)功能恢復(fù),從而出現(xiàn)肢體功能的改善。另外,由于社會(huì)發(fā)展和觀念的轉(zhuǎn)變,社會(huì)對(duì)功能鍛煉的理解不斷加深,患者及家屬通過不同渠道的健康教育,以及患者家屬之間的互相交流,了解到功能鍛煉對(duì)SCI脊髓功能恢復(fù)的幫助,也自發(fā)地對(duì)患者肢體進(jìn)行活動(dòng),以及患者主動(dòng)要求參與活動(dòng),但常出現(xiàn)不當(dāng)?shù)淖龇ǎ?2］。因此,對(duì)SCI患者應(yīng)盡早進(jìn)行健康宣教,進(jìn)行正規(guī)、專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng),建立康復(fù)觀念,促進(jìn)功能恢復(fù),以避免“誤用”。在常規(guī)康復(fù)治療的前提下,增加MOTOmed運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)訓(xùn)練,能提高SCI四肢癱患者的肌力,改善肌張力,提高運(yùn)動(dòng)功能,縮短康復(fù)療程,改善日?；顒?dòng)能力有明顯的輔助作用。

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.041

2014-07-20)

(本文編輯:王映紅)

煙臺(tái)市政府計(jì)劃課題(2013WS238)

264000 山東煙臺(tái),山東省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校(黃學(xué)英)；煙臺(tái)山醫(yī)院康復(fù)科(王麗華、柳堯花)

柳堯花,電子信箱:13573599908@126.com