周靈芝 陳彩央 葉虹

(浙江省麗水市人民醫(yī)院手術(shù)室，浙江 麗水 323000)

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·個(gè)案護(hù)理·

一例顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋治療海綿竇巨大動(dòng)脈瘤的手術(shù)配合

周靈芝 陳彩央 葉虹

(浙江省麗水市人民醫(yī)院手術(shù)室，浙江 麗水 323000)

動(dòng)脈搭橋； 巨大動(dòng)脈瘤； 手術(shù)配合

Artery bypass； Giant aneurysms； Operative cooperation

頸內(nèi)動(dòng)脈瘤海綿竇巨大動(dòng)脈瘤屬于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤之一[1]。隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，不適合手術(shù)夾閉或介入治療的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，采用顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋術(shù)重建腦側(cè)支循環(huán)可作為有效的替代方法[2]。由于海綿竇動(dòng)脈瘤位于顱底深部，與重要腦神經(jīng)毗鄰，瘤體復(fù)雜，體積大，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前制訂周密的護(hù)理計(jì)劃，術(shù)中密切觀察和正確熟練配合是手術(shù)配合的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2012年2月我院手術(shù)室對(duì)一例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤實(shí)行顱內(nèi)外搭橋術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，56歲，因“反復(fù)無(wú)明顯誘因下左側(cè)頭痛18年，加重7 d ”入院， MRI平掃加增強(qiáng)檢查提示“左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤”，瘤體大小約4.2 cm×3.7 cm。入院后經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，4 d后在全麻下實(shí)行“左顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈M2段搭橋術(shù)”。術(shù)中出血1 500 mL，自體血回輸1 300 mL、輸血漿1 080 mL，手術(shù)過程生命體征平穩(wěn)，術(shù)中順利，住院28 d，患者精神狀態(tài)好，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，康復(fù)出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士訪視患者，了解患者病情及術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果，同時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)方式，便于制訂周密的護(hù)理配合計(jì)劃，提前備齊術(shù)中特殊物品；向患者介紹術(shù)前注意事項(xiàng)、麻醉相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程及手術(shù)成功率等，消除患者的顧慮和恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 器械和物品的準(zhǔn)備 除常規(guī)開顱手術(shù)器械外：顯微血管吻合器械1套、氣鉆頭及銑刀、不同規(guī)格的動(dòng)脈瘤夾及瘤夾鉗、頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管、沖洗針頭(20號(hào)留置針外套軟管)、肝素沖洗液(肝素1支加生理鹽水500 mL)、罌粟堿、慶大霉素、甘露醇及急救藥品、10號(hào)絲線以備結(jié)扎用、10-0普理靈血管縫線、止血紗布、EC膠等，備齊顯微鏡、高頻電刀及電刀筆、兩套負(fù)壓吸引裝置、自體血回收機(jī)及用物等，并檢查儀器設(shè)備的性能使其處于完整備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)建立靜脈通路：根據(jù)手術(shù)需要合理擺放儀器設(shè)備便于術(shù)者操作，調(diào)節(jié)室溫控制在22～24 ℃，開啟凈化系統(tǒng)，患者進(jìn)手術(shù)室后熱情接待，做好手術(shù)安全核查；建立兩條靜脈通道，以便術(shù)中輸液、輸血,一般選擇患者的雙下肢靜脈輸液，便于手術(shù)醫(yī)生操作和術(shù)中用藥，按醫(yī)囑給術(shù)前用藥，配合麻醉師做氣管插管、動(dòng)脈穿刺，并妥善固定各管道。(2)手術(shù)體位擺放：麻醉成功后，將患者取平臥，頭偏向健側(cè)45°，后仰15°，兩肩墊薄軟墊，頭顱架將頭固定穩(wěn)妥，充分暴露腫瘤側(cè)[3]，薄膜貼保護(hù)眼睛，棉球塞住耳朵。約束帶將雙手固定在身體的兩側(cè)，患者的骶尾部、雙足跟等骨突處貼上褥瘡貼，避免發(fā)生壓瘡。(3)術(shù)中觀察:嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，尤其是血壓變化；術(shù)中可能發(fā)生大出血，確保兩路吸引器的通暢；密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)需要的一切物品，根據(jù)病人瘤體的情況及時(shí)供應(yīng)不同規(guī)格的動(dòng)脈瘤夾，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。(4)自體血回輸管理：協(xié)助麻醉醫(yī)師做好自體血回輸，控制好輸血速度。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士術(shù)前一天了解手術(shù)方式、手術(shù)步驟，充分準(zhǔn)備術(shù)中器械和物品。護(hù)士提前30 min洗手整理器械臺(tái)，將普通器械與顯微血管吻合器械分開放置，并檢查器械是否齊全和完好，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)腦棉片、縫針等手術(shù)物品，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，連接電刀線、吸引器并妥善固定。(1)游離顳淺動(dòng)脈的護(hù)理配合：沿左側(cè)翼點(diǎn)標(biāo)記線切開皮膚后，醫(yī)師在顯微鏡下操作，給予顯微顳和顯微剪完整分離下帶蒂顳淺動(dòng)脈，用含罌粟堿的棉片覆蓋保護(hù)待吻合用。(2)游離頸內(nèi)動(dòng)脈的護(hù)理配合：左頸切開皮膚、皮下組織，用乳突撐開器撐開切口，沿胸鎖乳突肌前緣分離，遞血管顳夾持，組織剪剪開頸動(dòng)脈鞘，游離出頸內(nèi)動(dòng)脈；遞小直角和10號(hào)絲線，在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部放置兩根10號(hào)絲線，以備出血時(shí)急用。(3)游離左大腦中動(dòng)脈的護(hù)理配合：切開頭皮，遞頭皮夾止血，遞骨膜剝離子分離，將皮瓣連同骨膜及淺筋膜翻開(分離時(shí)注意保護(hù)面神經(jīng)額支)，以彈簧拉鉤固定；切開Keypiont處顳肌，遞干紗布填入剝離顳肌，翻向顱底側(cè)固定；用氣鉆鉆孔、銑刀去骨瓣、電磨鉆磨平前顱底時(shí)，遞沖洗水(去骨瓣時(shí)注意保護(hù)好已游離的顳淺動(dòng)脈)；遞小圓針絲線于骨窗邊緣懸吊硬膜，遞腦膜剪圍繞蝶骨嵴弧形加放射狀剪開；顯微鏡下操作，遞顯微顳、顯微剪及分離器，游離大腦中動(dòng)脈M2段，游離2 cm一段待用。(4)血管吻合的護(hù)理配合：顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈M2段做端側(cè)吻合，遞顯微血管顳、持針器及10-0普理靈縫線間斷縫合8針，縫合過程遞肝素稀釋液(帶軟管針頭)沖洗移植血管，吻合完畢檢查有無(wú)出血，有出血補(bǔ)針縫合，用含罌粟堿的棉片覆蓋血管，以防痙攣。(5)分離海綿竇動(dòng)脈瘤的護(hù)理配合：將額葉向上牽開，向顱底分離側(cè)裂池，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，頸部用10號(hào)絲線結(jié)扎，沿左頸內(nèi)動(dòng)脈向海綿竇分離動(dòng)脈瘤瘤頸，緊靠前床突，遞蛇牌動(dòng)脈瘤夾(FT740)2枚夾閉左頸內(nèi)動(dòng)脈，遞穿刺針穿動(dòng)脈瘤體未見出血，切開動(dòng)脈瘤瘤體見鈣化及血栓組織，遞顯微剪和神經(jīng)顳以包膜內(nèi)分塊切除，術(shù)中出血遞止血紗布和EC膠止血，瘤腔置皮管引流，創(chuàng)口旁引出體外。沖洗創(chuàng)面，檢查整個(gè)術(shù)野無(wú)出血，清點(diǎn)腦棉、紗布、縫針等器械和物品無(wú)誤，關(guān)閉腦膜，骨瓣復(fù)位，縫合切口。

3 體會(huì)

3.1 周密的術(shù)前護(hù)理配合計(jì)劃 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤部位特殊，動(dòng)脈瘤體積大，瘤頸寬大，與周邊組織粘連緊密，術(shù)中容易出血，手術(shù)難度很大。周密的術(shù)前護(hù)理配合計(jì)劃，是確保手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，因此，參與手術(shù)的護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分了解手術(shù)步驟、手術(shù)方法、醫(yī)生習(xí)慣、術(shù)中所需器械、血管縫線等用物。術(shù)中器械護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，動(dòng)作敏捷，注意力集中，配合過程關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，密切配合手術(shù)醫(yī)生，保證手術(shù)順利完成。

3.2 儀器設(shè)備管理 醫(yī)生操作在患者頭頸側(cè)，做好儀器設(shè)備的正確擺放如：顯微鏡、高頻電刀、吸引器、器械臺(tái)、托盤、自體血回收儀等，便于主刀醫(yī)生的操作和器械護(hù)士物品的傳遞。術(shù)中按需要及時(shí)調(diào)小電刀功率，防止使用電刀過多、功率過大引起術(shù)側(cè)溫度上升及動(dòng)脈瘤破裂出血[4]。巡回護(hù)士及時(shí)調(diào)節(jié)無(wú)影燈，滿足術(shù)野操作需要，確保術(shù)中吸引通暢，管理好兩套吸引裝置。

3.3 重視術(shù)中顯微操作的配合 器械護(hù)士整理好器械臺(tái)，仔細(xì)檢查術(shù)中使用的顯微器械是否完好齊全按手術(shù)過程有序擺放，動(dòng)脈瘤夾按型號(hào)次序擺放，便于取拿，在分離顳淺動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及動(dòng)脈吻合、分離夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)都有可能發(fā)生血管破裂出血，因此，護(hù)士傳遞器械要穩(wěn)、準(zhǔn)、快；主刀醫(yī)生在縫合血管時(shí)，用注射器抽肝素鈉鹽水沾濕術(shù)著雙手，以減輕對(duì)血管的損傷并利于血管縫線打結(jié)[5]。在吻合血管時(shí)，用肝素鈉鹽水不斷沖洗吻合口，防止發(fā)生凝血；對(duì)游離的顳淺動(dòng)脈和吻合后的血管用含罌粟堿的棉片覆蓋，以防血管痙攣。

[1] 陳勁草,于加省,何躍，等.顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(11):647-649.

[2] 田彥龍,毛穎,宋東雷,等.顱內(nèi)-外動(dòng)脈搭橋在復(fù)雜頸動(dòng)脈瘤治療中的運(yùn)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(11):808-811.

[3] 顧徐翠,沈惠青,馬琳琳.頸動(dòng)脈體瘤切除不同術(shù)式的配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(4):366-367.

[4] 張春華,張軍花,姚艷.頸動(dòng)脈瘤體切除術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(13):1207-1208.

[5] 趙淑梅,甘志洪,劉永玲,等.手術(shù)室護(hù)理人員手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1999：128-130.

周靈芝(1982-)，女，浙江麗水，本科，護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

陳彩央，E-mail:13378182@qq.com

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1002-6975(2015)04-0380-02

2014-08-22)