戴雪梅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨三科，廣東廣州 510405）

全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理

戴雪梅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨三科，廣東廣州 510405）

全髖關(guān)節(jié)置換； 翻修手術(shù)； 護(hù)理

人工髖關(guān)節(jié)置換（Total hip arthroplasty，THA）通過外科技術(shù)，將已磨損破壞的股骨頭關(guān)節(jié)面切除、髖臼軟骨面打磨，在關(guān)節(jié)表面裝入人工關(guān)節(jié)。有THA就有翻修，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng)、人工關(guān)節(jié)脫位、骨折、假體斷裂及感染等，必須施行翻修術(shù)（Revision total hip arthroplasty，RTHA）。全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)與首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，手術(shù)更為復(fù)雜、困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對(duì)護(hù)理工作的要求也更高。我科于2012年1月－2013年10月對(duì)67例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者進(jìn)行翻修術(shù)，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者67例，其中，男29例，女38例，年齡43～85歲，平均年齡67.2歲。首次髖關(guān)節(jié)置換距離翻修手術(shù)時(shí)間為4個(gè)月至26年，平均9.3年。翻修原因?yàn)椋杭袤w無菌性松動(dòng)49例，假體感染性松動(dòng)4例，習(xí)慣性假體脫位8例，假體周圍骨折5例，假體斷（碎）裂1例。

1.2 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間2.5～5h，術(shù)中出血量600～1 700mL。67例患者均痊愈出院，住院時(shí)間12～21d，平均住院時(shí)間14.5d。本組67例RTHA患者術(shù)后均獲隨訪，定時(shí)回院復(fù)查。對(duì)67例患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí)患髖功能狀況分別采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分［1］進(jìn)行評(píng)定。術(shù)后1個(gè)月（43.12±7.65）分，術(shù)后3個(gè)月（67.54±8.72）分，術(shù)后6個(gè)月（80.12±9.82）分。末次隨訪影像學(xué)檢查假體固定可靠、無松動(dòng)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。無術(shù)后患髖假體脫位、關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 全面評(píng)估患者的身體狀況 因人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)前要全面評(píng)估患者的身體狀況，協(xié)助醫(yī)生完善患者的術(shù)前各項(xiàng)檢查，了解患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)，及時(shí)治療各項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，使患者在最佳的身體狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

2.1.2 備血 患者髖部已行初次置換術(shù)，疤痕多，較初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出血量增加，要與輸血科聯(lián)系好備血，備同型血1 000mL。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者神志，給予六參數(shù)心電監(jiān)測(cè)及低流量吸氧24h，觀察記錄患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度情況，觀察尿量情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生對(duì)癥處理。

2.2.2 傷口、引流管護(hù)理 本組67例患者術(shù)后髖部均放置負(fù)壓引流裝置瓶，以引流徹底。術(shù)畢，從引流管注射促凝血藥氨甲環(huán)酸注射液1g到關(guān)節(jié)腔以止血，術(shù)后關(guān)閉傷口引流管4h后再予打開，以免過早開放負(fù)壓引流，使注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的止血藥氨甲環(huán)酸注射液還沒起到止血作用就被引流出來，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血多，引流量多，易引起低血容量休克。開放負(fù)壓引流管后，要保持引流通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。如術(shù)后10～12h內(nèi)引流量超過1 000mL時(shí)，要引起重視，予半關(guān)閉負(fù)壓引流管。術(shù)后48～72h傷口引流量少于50mL／d時(shí)，予拔除引流管。

2.2.3 疼痛管理 翻修術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，患者疼痛較劇烈，術(shù)后要積極控制患者疼痛，疼痛護(hù)理方案為帕瑞昔布鈉40mg，2次／d靜脈滴注3d，停止靜脈用藥后繼續(xù)予口服塞來昔布膠囊200mg。

2.2.4 康復(fù)鍛煉 翻修術(shù)患者功能鍛煉最大的特點(diǎn)是需遵循個(gè)體化原則，術(shù)后進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及下床鍛煉計(jì)劃均應(yīng)根據(jù)患者假體類型、手術(shù)過程及患者的全身情況，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行［2］。術(shù)后第1天根據(jù)患者的意識(shí)和身體情況于床上進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、股四頭肌和臀肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，防止遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的早期僵硬和促進(jìn)下肢血液淋巴回流，以維持股四頭肌的肌力，防止肌肉萎縮；術(shù)后第2天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，注意屈伸角度不宜過大，并可以坐床邊活動(dòng)。根據(jù)患者術(shù)中骨缺損及關(guān)節(jié)假體固定的穩(wěn)定情況，以決定患者下地扶拐不負(fù)重行走鍛煉的時(shí)間。

2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.2.5.1 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 經(jīng)過再次髖部手術(shù)后，髖部臀中肌等軟組織平衡差，早期易于發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，多次手術(shù)使髖關(guān)節(jié)周圍瘢痕化，加上手術(shù)松解軟組織，切除關(guān)節(jié)囊過多，翻修術(shù)后髖關(guān)節(jié)更容易引起脫位。因此，翻修術(shù)后早期對(duì)患者的術(shù)肢體位護(hù)理及對(duì)患者的健康教育非常重要，要從臥位、坐位、站立、下蹲等各方面規(guī)范患者的日常行為。（1）臥位：術(shù)畢返回病房后，患者平臥床休息，雙腿間置梯形枕，髖關(guān)節(jié)予外展30°位，術(shù)肢放置于防外旋盒里，以維持外展中立位。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)臥床休息時(shí)以平臥為主，保持術(shù)肢外展中立位。術(shù)后2周，在醫(yī)生的許可下可間中取健側(cè)臥位，但兩腿中間必須放置枕頭，保持術(shù)肢外展位。手術(shù)3月后，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及活動(dòng)協(xié)調(diào)性滿意后，允許無特別限制的側(cè)臥。（2）坐位：術(shù)后第1天起，即可根據(jù)病人精神和體力等具體狀況，抬高床頭半坐臥位坐起。手術(shù)后2～7d，可坐至床邊或適當(dāng)高度的椅上，并可允許患者使用馬桶。坐位時(shí)，兩腿對(duì)稱分開，雙髖保持外展，軀干與大腿的夾角大于90°。注意膝關(guān)節(jié)分開的距離應(yīng)大于雙足分開的距離，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋。坐位時(shí)不可架二郎腿。（3）站立：必須經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后方可下床活動(dòng)，在助行器或拐杖保護(hù)下站立活動(dòng)。站立時(shí)，應(yīng)挺胸抬頭，目視前方，雙下肢對(duì)稱分開約20～30cm，足尖朝前。禁止雙下肢交叉。（4）下蹲：術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，要求屈髖不要超過90°，術(shù)后半年內(nèi)不要深蹲，以后也不主張刻意深蹲。

2.2.5.2 預(yù)防感染 感染是全髖關(guān)節(jié)置換、翻修術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，發(fā)生率不高，但幾乎對(duì)每一例患者都是挑戰(zhàn)。手術(shù)開始前15～30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)后按醫(yī)囑正確使用抗生素，使用兩聯(lián)抗生素靜脈滴注3～5d。對(duì)于因感染翻修的患者，術(shù)前依據(jù)關(guān)節(jié)腔穿刺細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用合適的抗生素，術(shù)后均依術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用合適抗生素，待ESR及CRP正常1周后停用。術(shù)后保持切口敷料干潔，保持傷口負(fù)壓引流通暢，防止出現(xiàn)髖部血腫。注意觀察髖部是否有紅腫熱痛等、觀察體溫情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.5.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 術(shù)后密切觀察患肢血液循環(huán)、感覺活動(dòng)及下肢腫脹情況。藥物預(yù)防方案為予川芎嗪針120mg靜滴3～5d；并予口服利伐沙班片，手術(shù)當(dāng)天晚上首次口服10mg，以后每天口服10mg，連續(xù)服用3個(gè)月。機(jī)械性預(yù)防方案為應(yīng)用下肢梯度壓力治療儀，雙下肢予穿TED抗血栓壓力襪［2］。

2.2.6 出院指導(dǎo)

2.2.6.1 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后，繼續(xù)加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，告知其康復(fù)流程、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。已可下床扶拐行走的患者，指導(dǎo)其繼續(xù)加強(qiáng)平衡訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月需扶拐行走；不能早期下床活動(dòng)的患者，告知其要堅(jiān)持在床上進(jìn)行肌肉鍛煉。

2.2.6.2 預(yù)防假體脫位 告知患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)活動(dòng)鍛煉及日常生活，需牢記避免容易導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)脫位的體位和動(dòng)作，患髖避免過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋體位，如雙腿交叉、坐矮凳、翹二郎腿、下蹲、不正確的彎腰拾物、不正確的穿鞋襪等。同時(shí)，要告知患者及家人，對(duì)患者的家居條件要求：（1）家中無坐廁或坐廁高度不足，應(yīng)準(zhǔn)備坐便器；準(zhǔn)備適當(dāng)高度、帶扶手和靠背的座椅。便于病人坐、立姿勢(shì)的轉(zhuǎn)換和保證坐位時(shí)屈髖不超過90°。（2）病人常用的物品盡量擺放在伸手能及的位置，避免取物時(shí)過多的體位轉(zhuǎn)移及身體過度旋轉(zhuǎn)。

2.2.6.3 飲食指導(dǎo) 注意合理飲食，多進(jìn)食高鈣、高維生素D的食物，以促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)。

2.2.6.4 安全宣教 告知其家人，對(duì)房間進(jìn)行必要的布置，以保證患者在家中有足夠安全、方便的空間行走、鍛煉；在衛(wèi)生間、浴室安裝扶手；按要求使用拐杖行走，注意安全，防止摔倒導(dǎo)致假體周圍骨折。

2.2.6.5 復(fù)診指導(dǎo) 定期復(fù)查，患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月回院復(fù)查，以后每年復(fù)查一次。如出現(xiàn)髖部紅腫熱痛、身體發(fā)熱、髖部疼痛、活動(dòng)受限、下肢腫痛不適等異?，F(xiàn)象時(shí)，要及時(shí)就診，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)翻修，可降低再次翻修的難度、提高療效。

［1］Harris WH，Total hip arthroplasty evalueation of traumatic arthritis after dislocation or acetabular fractures［J］.J.Bone.Joint Surg.1996，51（6）：737-755.

［2］王月，王鐵鑄，呂志偉，等.老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：137-138.

Total hip replacement； Revision surgery； Nursing

R473.6，R681.6

B

1002-6975（2015）04-0344-02

戴雪梅（1974－），女，廣東博羅，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

2014-08-26）