高薇 田潔

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津300060）

膀胱癌是我國泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其術后復發(fā)率較高。膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。非肌層浸潤性膀胱癌占75%～85%。經尿道膀胱腫瘤電切術（Transurethral resection of bladder cancer，TUR－BT）是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方法。有研究［1］顯示，術后即刻膀胱灌注化療（6h內）可以有效減少膀胱癌的復發(fā)。我科2013年3－9月對60例非肌層浸潤性膀胱癌患者術后給予吉西他濱即刻膀胱灌注化療，期間加強護理觀察，以降低膀胱灌注后產生的強刺激性憋尿感，延長憋尿時間?，F(xiàn)將有關護理方法及體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組行經尿道膀胱腫瘤電切術，術后無強烈痙攣性憋尿感，膀胱內無明顯出血的患者60例，給予6h內即刻膀胱灌注化療藥物吉西他濱。其中，男性48例，女性12例，平均年齡（59.1± 12.0）歲。首次行膀胱電切術為42例；行重復膀胱電切術為18例。病理分型：非肌層浸潤性膀胱癌54例；肌層浸潤性膀胱癌6例。

1.2 結果 經過積極有效的護理干預，本組患者即刻灌注的時間明顯延長，憋尿時間達30min的患者占60%，進而提高了化療藥物的治療時間。

2 系統(tǒng)化護理

2.1 術前心理指導 膀胱癌患者思想顧慮明顯，部分對治療有抵觸，尤其是本病容易復發(fā)，需要長時間的膀胱灌注化療藥物，患者情緒波動較大。護士應充分做好患者的思想工作，使其認識到自身健康對家庭的重要性，從而積極配合診治。要向患者及家屬詳細介紹即刻灌注化療的目的、操作程序及在治療過程中可能出現(xiàn)憋尿不適感、藥物不良反應、并發(fā)癥、后遺癥及防范措施，使他們能有足夠的心理準備。并且著重介紹術后即刻膀胱灌注化療的好處，解除患者的思想顧慮和恐懼心理，樹立治療的信心。

2.2 膀胱灌注時間 經尿道膀胱腫瘤電切手術為全麻手術，術后膀胱灌注應在患者全麻完全清醒后及術后6h內，在此時間中行膀胱灌注。經尿道膀胱腫瘤電切手術全麻后患者完全清醒為可以自行睜眼，可將口腔內的通氣道自行吐出，可正常吞咽，可正確回答問題，四肢可活動。術后即刻灌注可以將術中脫落腫瘤細胞及時殺滅，有研究［2］表明：術后24h內行膀胱灌注化療可以使腫瘤復發(fā)率降低40%。并可降低和延緩腫瘤復發(fā)，防止腫瘤發(fā)生浸潤，提高患者生存率和生活質量。

2.3 環(huán)境舒適，避免干擾 膀胱灌注由于部位特殊，操作使患者的隱私部位暴露在外，因此，應將患者安排在環(huán)境舒適、安靜、清潔、隱蔽的空間內，避免人群走動及噪音干擾給患者造成不安全的感覺。注意調節(jié)室內溫度，保持室溫在24～26℃，濕度在50%～60%，并給予舒暢柔和的輕音樂，分散其注意力，使患者心情處于放松狀態(tài)［3］。

2.4 膀胱灌注藥物 灌注液應現(xiàn)配現(xiàn)用，以防藥效降低；稀釋溶液量要適宜，以50mL加2g吉西他濱為最佳，因為術后患者的膀胱容量無明顯縮小但電切后手術創(chuàng)面較新鮮，液體過多，會致患者過早排尿以及藥物濃度太低，達不到最佳療效；稀釋液過少，藥物濃度太高，會加重膀胱黏膜刺激，造成黏膜損傷，出現(xiàn)膀胱刺激征。

2.5 灌注前準備 在行膀胱灌注前應先暫停膀胱沖洗5～10min，使流入膀胱內的生理鹽水沖洗液能充分的從導尿管流出，盡可能地排空膀胱。以減輕灌注液停留過程中，沖洗液對藥物的稀釋作用，并使藥液在膀胱內停留較長的時間，而充分發(fā)揮作用。仔細觀察患者尿管流出的尿液有無明顯血尿，如有，則取消即刻膀胱灌注。

2.6 灌注中護理 患者取舒適仰臥位，做好自我防護，暴露導尿管并夾閉尿管遠端，消毒尿管近側端，將配置好的灌注液緩慢的注入膀胱內，注意觀察患者情況，傾聽患者主訴，出現(xiàn)不適癥狀及時處理，灌注藥液后再注入10mL空氣，以免藥液殘留在尿管內，氣體還可以使膀胱壁擴張，有利于藥物吸收。在灌注化療藥物的過程中，推入速度必須要緩慢，以免藥物突然進入膀胱，使手術創(chuàng)面較新鮮的膀胱內黏膜水腫，產生強刺激性憋尿感或膀胱痙攣。

2.7 灌注后護理 灌注完畢，患者平臥10min后，協(xié)助其依次取左側臥位及右側臥位各10min，共30min，使藥液與膀胱黏膜廣泛接觸，以充分發(fā)揮藥效。灌注后注意觀察患者有無膀胱刺激征及全身不良反應，特別是老年人，注意有無發(fā)熱、腹痛、血壓降低、休克等，如為藥物過敏所致，應立即停止藥物灌注，放出治療藥物，按休克進行搶救。注意傾聽患者的感受，如患者出現(xiàn)強刺激性憋尿感且無法忍受應立即打開導尿管，開放膀胱沖洗。

3 討論

膀胱灌注化療藥物是目前公認可以預防膀胱尿路上皮癌復發(fā)的有效藥物，因此，目前普遍采用TUR－BT術后聯(lián)合膀胱灌注化療的方式治療膀胱非肌層浸潤性膀胱癌。術后聯(lián)合膀胱灌注化療預防復發(fā)的因素及優(yōu)點包括：（1）高濃度的抗癌藥物可以在膀胱內直接作用于腫瘤細胞。（2）殺滅術后殘余的腫瘤細胞，防止腫瘤種植。（3）正常膀胱黏膜對灌注化療藥物吸收少，化療藥物不入血，全身化療反應輕微。維持膀胱灌注化療一般于術后1～2周開始，能有效的預防腫瘤復發(fā)，但此種灌注方式對術后腫瘤的脫落種植無預防作用。相比較來說，術后即刻灌注可以對術中脫落腫瘤細胞給予及時殺滅，有研究［1］表明：術后6h內行膀胱灌注化療可以使腫瘤復發(fā)率降低40%。但對于膀胱穿孔或血尿較重、需要膀胱沖洗的患者，即刻灌注化療會導致膀胱周圍組織纖維化和強烈的不良反應，因此應選擇合適的病例進行即刻灌注化療。

［1］ 許天源.EORTC風險量表對非肌層浸潤性膀胱癌術后即刻灌注化療預后判斷的研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2013，28（7）：504－512.

［2］ 曾箐.膀胱癌術后膀胱內灌注化療藥物的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，15（3）：369.

［3］ 王芳.經尿道膀胱腫瘤電切術后即刻膀胱灌注的護理［J］.當代護士，2011（7）：90－91.