房敬敬，吳成明，武海娟

(中國人民解放軍第一四九醫(yī)院，江蘇 連云港 222042)

靜脈穿刺是治療和搶救患者的主要操作技術(shù)之一，也是院前急救中最常用的基本技能。急救車行駛過程中，由于急救車行駛速度和路面狀況不同，護士和病人經(jīng)常顛簸，身體姿勢不穩(wěn)定，車內(nèi)光線昏暗，給護士靜脈穿刺帶來一定的困難，嚴重影響護理質(zhì)量及護患關(guān)系，增加了病人的痛苦，甚至因穿刺失敗而延誤治療和搶救時機。因此，我們回顧2013年1月至12月160例患者急救車途中靜脈穿刺失敗的原因，并提出護理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組160例患者，男93例，女67例，其中老年患者56例，嬰幼兒26例，孕婦17例，成年人61例。年齡2月～88歲。

1.2 方法:回顧分析160例急救車途中靜脈穿刺患者，總結(jié)經(jīng)驗，分析靜脈穿刺失敗原因，探討護理對策。

2 結(jié)果

160例靜脈穿刺失敗原因包括:車內(nèi)環(huán)境因素24例(15%):車內(nèi)光線、溫度、速度和顛簸程度;患者因素46例(28.75%):情緒躁動和患者個體差異等;護士因素88例(55%):心理素質(zhì)和技術(shù)水平等;輸液物品因素2例(1.25%)。

3 討論

3.1 急救車內(nèi)環(huán)境因素

3.1.1 光線:一般急救車內(nèi)空間狹窄，急救物品和搶救儀器眾多，光線被遮擋，尤其在夜間，車內(nèi)燈光不足，光線暗淡，護士容易對血管判斷出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致穿刺失敗。

3.1.2 溫度:急救車內(nèi)溫度高低影響著血管的收縮。氣溫低時，人體末梢循環(huán)差，血管會收縮，靜脈變得非常細小和脆弱，甚至看不清;而氣溫高時，人體容易出汗，皮膚濕滑，穿刺時針頭易滑離穿刺部位，增加了穿刺的難度。

3.1.3 速度:急救車速度越快對機體平衡造成影響越大，人－機－環(huán)境的不適應(yīng)性越強［1］。急救車行駛過快，護士會不同程度的出現(xiàn)頭暈和嘔吐現(xiàn)象，嚴重影響靜脈穿刺效果。同時，遇到緊急情況急剎車，由于慣性作用會導(dǎo)致穿刺的失敗。

3.1.4 顛簸:車輛顛簸使護士和病人身體搖晃，身體姿勢不固定，護士進針難度明顯增大。郭輝等［2］人研究表明在運轉(zhuǎn)途中靜脈穿刺成功率與急救車的顛簸程度關(guān)系極大，急救車顛簸0°～5°穿刺成功率100%，而車體顛簸＞15°失敗率高達40%。

3.2 患者因素

3.2.1 患者情緒因素:急救車經(jīng)常轉(zhuǎn)運一些腦外傷和醉酒的病人，因腦神經(jīng)受到抑制或刺激，無法控制自己的情緒和行為，不配合護理治療，更無法行靜脈穿刺，有的會因病人肢體躁動而鼓針，甚至將已經(jīng)固定好的靜脈針拔掉，影響病人的輸液治療，降低了護士靜脈穿刺的成功率，增加護士的工作負擔(dān)。

3.2.2 病人存在個體差異:肥胖和產(chǎn)婦病人由于皮下脂肪豐富或皮下組織液積聚過多，使靜脈不易顯現(xiàn)，肉眼不易觀察;嬰幼兒易哭鬧，手背血管細且不清晰;老年病人因長期輸液，血管硬化彈性差，靜脈塌陷易活動，穿刺時針尖不易刺入管腔;燒傷和開放性傷的病人由于皮膚及血管不同程度受到損害，血管的選擇受限，有時只能選擇細小靜脈。上述病人特別對于年輕的急救車護士，缺乏經(jīng)驗和技術(shù)，容易造成穿刺失敗。

3.3 護士自身因素

3.3.1 護士心理因素及外在環(huán)境:護理人員不良的心理狀態(tài)是導(dǎo)致穿刺失敗的主要原因之一。急救車轉(zhuǎn)運患者大多數(shù)病情危重，需及時輸液治療，此時病人及其家屬希望能及時快速的得到救治，對護士靜脈穿刺技能有很高的期望，增加護士一定的心理壓力。

3.3.2 護士技術(shù)水平因素:主要包括以下幾個方面，血管選擇不當(dāng):有的護士見到血管就扎，或選擇近關(guān)節(jié)處或明顯硬化的血管，沒有仔細觀察比對;穿刺角度不準(zhǔn)確:進針角度過大或過小，使針尖斜面緊貼血管壁，造成液體外滲;固定不當(dāng):穿刺針移位、滑脫及膠布松動;判斷失誤:既穿刺針已達血管內(nèi)，但自認為穿刺不到位繼續(xù)進針導(dǎo)致靜脈破裂。

3.4 輸液物品因素:輸液物品的優(yōu)劣也會影響靜脈穿刺的效果，如針頭帶鉤、針頭鈍平、止血帶松弛缺乏彈性、輸液管漏氣、調(diào)節(jié)器不緊或年久老化等問題。

4 對策

規(guī)范急救車內(nèi)物品擺放，騰出有效空間，不要在車窗部位擺放物品，避免光線遮擋。夜間靜脈穿刺時，打開車內(nèi)所有燈光，必要時借助手電筒，增加局部光線。車內(nèi)溫度過低時，注意給病人保暖，用熱水袋或雙手搓揉病人穿刺部位，增加血液循環(huán)，使血管充分暴露。溫度過高時，打開車窗通風(fēng)，擦拭病人汗液，盡量減少靜脈穿刺的不利因素。車內(nèi)急救物品應(yīng)及時清點和補充，仔細檢查物品的質(zhì)量和有效期。護士做好交班工作，以保證急救物品的完好率。

病人搬運到急救車內(nèi)，護士應(yīng)迅速準(zhǔn)備靜脈穿刺物品，急救車運行中，護士靜脈穿刺前應(yīng)找準(zhǔn)支撐點，采取半蹲位(雙腳前后分開，右腳在前，右肘部放于右膝關(guān)節(jié)，將重心放于左后腳踝部)或坐位，保持身體平衡?；颊叽┐滩课环庞谄秸胤?，抓好時機行靜脈穿刺，與司機協(xié)調(diào)先慢后快的行車原則，避免急剎車，等穿刺成功后，在不影響安全的情況下，可加快行駛速度。行駛過程中，護士應(yīng)密切觀察病人情況，將病人安置舒適的體位，減少穿刺部位移動。

護士應(yīng)加強靜脈穿刺操作練習(xí)，開展急救車內(nèi)靜脈穿刺模擬訓(xùn)練，使護士適應(yīng)車內(nèi)顛簸環(huán)境，提高抗暈和平衡能力。梁肖霞等［4］研究認為蕩板訓(xùn)練法，可以模擬急救車內(nèi)情行，使護士熟悉環(huán)境。同時具備穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)也是提高穿刺成功率的關(guān)鍵。有資料顯示，緩解護士心理壓力，可明顯提高靜脈穿刺一次性成功率［5］。

護士應(yīng)根據(jù)病人的個體差異、輸液目的、速度要求和治療方案等選擇穿刺技巧、部位、針頭型號和血管。如高齡患者手背血管短、靜脈竇多，向心輸注時常存在困難，可酌情行逆行穿刺，易于固定且避免反復(fù)穿刺損傷血管［6］。也可采取10°～20°進針不握拳法，因高齡患者手背脂肪少，皮膚松，握拳骨骼突出，血管容易凹陷，此方法可避免上述特點易于穿刺;肥胖患者應(yīng)囑反復(fù)握拳松手4～5次，或用大拇指按壓搓揉使血管充盈，對于深而看不清的靜脈，讓患者手握操作者左手中指無名指和小指，操作者食指拇指分別固定靜脈上下方，以＞45°進針，見回血后，平行進針少許并固定;新生兒～2歲兒童易選頭皮靜脈，2～12歲易選四肢靜脈，因嬰幼兒頭部脂肪少，靜脈清晰表淺，呈網(wǎng)狀分布，易于穿刺和固定，但勿用碘酒消毒，易染色，影響觀察血管走形。小兒頭皮可采用向心端穿刺，挑起頭皮低角度進針，見回血后針柄下墊一棉球固定;躁動的患者穿刺部位選擇與固定至關(guān)重要，應(yīng)避開關(guān)節(jié)處，防止患者亂動導(dǎo)致鼓針，宜選擇腕關(guān)節(jié)以上3 cm或肘窩2 cm以下的靜脈，最好采用靜脈留置針;危重患者且血管彈性好的，應(yīng)選擇近心端粗大血管以60°快速進針，可達到無痛和快速給藥的目的。

5 總結(jié)

隨著“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，靜脈穿刺的成功將成為患者入院感覺的第一印象［7］，靜脈穿刺成功與否，直接影響病人的安危，關(guān)系到醫(yī)院的形象和榮譽，所以急救車護士應(yīng)不斷改進和提升急救途中靜脈穿刺技巧，提高靜脈穿刺水平，以減輕患者的痛苦，從而提高護理質(zhì)量，提升醫(yī)院的整體形象。

［1］管付巖，姜晶.急救車運行速度對輸液的影響及相應(yīng)護理干預(yù)［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(2):204 －205.

［2］郭輝，陳才進，李艷芳.1440例急救病員運轉(zhuǎn)途中靜脈輸液的體會［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，13(11):1943 －1944.

［3］梁肖霞，周華玲，林小梅.蕩板訓(xùn)練法在提高院前急救車途中靜脈穿刺成功率應(yīng)用實踐［J］.國際護理學(xué)雜志，2013，4(32):815 －816.

［4］張洪芬.緩解護士心理壓力對靜脈穿刺一次成功率影響的研究［J］.護理研究，2008，22(9):2455 －2457.

［5］王雪梅，王曉湘，郝蒙蒙.超高齡患者靜脈穿刺失敗原因分析及護理對策［J］.齊魯護理雜志，2012，18(4):88－89.

［6］陳金美.淺談靜脈穿刺失敗的原因分析與策略［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(7):116 －117.