袁曉豐

惡性腫瘤化療不同深靜脈置管方式與靜脈血栓形成的原因分析

袁曉豐

目的：比較不同深靜脈置管方式在惡性腫瘤化療中靜脈血栓形成的關系。方法：選取我院2011年1月～2012年12月腫瘤內(nèi)科的210例患者隨機平均分為3組，分別采用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導管,行靜脈化療。結(jié)果：3組患者均成功置管，除2例鎖骨下靜脈置管患者導管自行脫出外，經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導管發(fā)生靜脈血栓的例數(shù)分別為6，1，25例。結(jié)論：深靜脈置管易發(fā)生深靜脈血栓，與所采取的置管方式關系密切；還與惡性腫瘤的病例類型、所采用的化療藥物以及操作者的置管熟練程度等有關。

惡性腫瘤；化療；深靜脈置管；靜脈血栓

靜脈化療是惡性腫瘤治療的主要手段，因化療藥物對靜脈的刺激性強，化療中為減輕化療藥物所引起的靜脈炎及滲漏性損傷，臨床上多采用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導管,行靜脈化療，從而有效避免了化療藥物所致的靜脈炎及滲漏性損傷。但其相關的并發(fā)癥不容忽視，尤其是深靜脈血栓的形成。本研究對210例惡性腫瘤患者分別采用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導管,行靜脈化療。就靜脈血栓發(fā)生情況報道如下。

1 臨床資料

2011年1月～2012年12月我科收治惡性腫瘤患者210例，隨機等分為3組，分別采用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導管,行靜脈化療。其中肺腺癌 28例，占13.33%；胃癌25例，占11.90%；肺鱗癌23例，占10.95%；小細胞肺癌15例，占7.14%；食管鱗癌18例，占8.57%；賁門癌 17例，占8.10%；卵巢癌20例，占9.52%；宮頸癌11例，占5.24%；乳腺癌31例，占14.76%；大腸癌22例，占10.48%。留置導管至血栓發(fā)生時間1～147 d，平均48 d。除2例鎖骨下靜脈置管患者導管自行脫出外，經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導管發(fā)生靜脈血栓的例數(shù)分別為6，1，25例。

2 血栓形成的原因分析

2.1 疾病本身所致危險因素

2.1.1 血液高凝狀態(tài)[1]惡性腫瘤本身是血栓形成的危險因子，通過合成釋放組織因子促凝物質(zhì)、粘液蛋白、v因子受體等直接或間接活化凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶。惡性腫瘤還可產(chǎn)生和釋放二磷酸腺苷ADP、胞質(zhì)囊泡、組織蛋白酶B、血小板膜糖蛋白及類似物引起血小板粘附聚集。尤其是腺癌分泌的黏蛋白可以不經(jīng)過酶的作用而直接使因子X變成Xa,因此腺癌更容易并發(fā)靜脈血栓。

2.1.2 血管壁損傷[2]腫瘤生長直接浸潤破壞血管壁或壓迫血管造成血管內(nèi)皮細胞損傷并釋放促凝物質(zhì)。

2.1.3 血流受阻 腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓迫血管致血管腔狹窄，引起血流動力學改變，使血流緩慢及渦流形成，易發(fā)生靜脈血栓。

2.2 藥物因素 化療藥物可以直接破壞血管細胞膜的完整性，促使腫瘤細胞釋放細胞因子和促凝物質(zhì)，或使自然抗凝物質(zhì)血漿蛋白C和血漿蛋白S水平可逆性降低，從而造成血管壁損傷。

2.3 導管相關危險因素

2.3.1 穿刺及送管對血管的損傷 穿刺造成局部血管的機械性損傷及送管過程中對血管內(nèi)膜的損傷，導致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和外源性凝血系統(tǒng)啟動，發(fā)生生理性止血。

2.3.2 留置導管引起的刺激和血流滯緩 導管做為一種異物長時間留置在血管中，盡管與人體組織的相容性較好，但仍不可避免地對深靜脈產(chǎn)生機械刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應性炎癥，致血管內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血栓形成[3]。

2.4 不同置管方式對發(fā)生靜脈血栓發(fā)生的影響 鎖骨下靜脈置管血栓形成率最少，可能是因為鎖骨下靜脈管徑較頸內(nèi)靜脈及周圍靜脈粗并且更加靠近心臟的緣故。本組顯示頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率低，可能與本組中導管留置時間相對短有關，而隨著置管時間延長這種現(xiàn)象有所改變，仍需進行觀察和統(tǒng)計。

總之，深靜脈置管易發(fā)生深靜脈血栓，與所采取的置管方式關系密切，此外還與惡性腫瘤的病例類型、所采用的化療藥物以及操作者的置管熟練程度等有關。置管方式應選擇管腔粗大，血液回流快及位置相對固定的深靜脈，能減少靜脈血栓的發(fā)生率。

[1] 馬曉春.ICU病人深靜脈血栓形成預防指南[J].中國實用外科雜志，2009,29(10)：793-797.

[2] 張建波，姜 濤，于海鵬.惡性腫瘤并發(fā)靜脈血栓形成的研究進展[J].山東醫(yī)藥，2011，51(11)：112.

[3] 郝 軼，圖爾遜娜依·阿迪，穆玉明.超聲觀察鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)后血栓形成因素[J].中國介入影像與治療學，2009,6(2)：130-133.

(本文編輯 劉學英)

068350 承德市 豐寧滿族自治縣醫(yī)院內(nèi)一科

袁曉豐：女，本科，主管護師，護士長

2014-03-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.037