梁裕英

PPH術(shù)后并發(fā)尿潴留的原因分析及護(hù)理進(jìn)展

梁裕英

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高和手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，臨床上采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)治療痔瘡得到了廣泛應(yīng)用，PPH主要適用于Ⅲ度、Ⅳ 度內(nèi)痔及以內(nèi)痔為主的混合痔[1]，與傳統(tǒng)手術(shù)療法相比具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)快、治療效果良好等優(yōu)勢(shì)。然而，任何手術(shù)治療都會(huì)有一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，尿潴留是PPH術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 近幾年文獻(xiàn)報(bào)道，PPH術(shù)后并發(fā)尿潴留的發(fā)生率在17%～25%[2-4]。術(shù)后尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液但不能自行排出，如術(shù)后患者不能排尿而膀胱內(nèi)尿量>600 ml，或患者不能自行有效排空膀胱其殘余尿量>100 ml者，可診斷為術(shù)后尿潴留[5]。臨床上一般常采用聽(tīng)流水聲、按摩、會(huì)陰沖洗等方法誘導(dǎo)排尿，但效果多不滿意，最后不得不采用導(dǎo)尿術(shù)，而導(dǎo)尿會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，增加尿路感染機(jī)會(huì)。尿潴留可導(dǎo)致膀胱過(guò)度膨脹和永久性逼尿肌損傷。因此，關(guān)注PPH術(shù)后尿潴留是醫(yī)務(wù)人員的重要課題之一?，F(xiàn)將近年來(lái)PPH術(shù)后并發(fā)尿潴留的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 PPH術(shù)后尿潴留的原因

1.1 麻醉影響 PPH術(shù)多采用低位蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)，肛門(mén)和尿道括約肌均為S2～4神經(jīng)支配，無(wú)論是采用硬膜外腔麻醉還是腰麻，都能對(duì)支配膀胱的神經(jīng)傳導(dǎo)起到阻滯作用，使馬尾神經(jīng)支配的膀胱逼尿肌暫時(shí)性麻痹，導(dǎo)致尿液無(wú)力排出，從而引起尿潴留[6]。局部麻醉的尿潴留發(fā)生率明顯低于腰麻和硬膜外麻醉[7]。低位硬膜外麻醉在減少術(shù)后尿潴留、術(shù)后頭痛方面，明顯優(yōu)于低位腰麻和骶管麻醉[8]。

1.2 手術(shù)刺激 PPH術(shù)因切除直腸壺腹與肛管之間的環(huán)狀直腸黏膜脫垂帶，在阻斷動(dòng)靜脈吻合終末支的同時(shí)，也損傷了植物神經(jīng)，以及吻合口對(duì)植物神經(jīng)叢的刺激反射，引起尿道括約肌的痙攣，發(fā)生尿潴留。由于肛管、直腸與膀胱的神經(jīng)支配支源于同一脊神經(jīng)段，自主神經(jīng)也是同源，交感神經(jīng)為骶神經(jīng)，副交感神經(jīng)為盆腔神經(jīng)[9]，所以，肛管、直腸手術(shù)時(shí)這些神經(jīng)受到牽引刺激。此外，手術(shù)后壓迫止血，在肛管內(nèi)填塞敷料過(guò)多，壓迫尿道括約肌，均可引起刺激性或異物壓迫性排尿困難。

1.3 術(shù)后疼痛 肛門(mén)周?chē)苌窠?jīng)豐富，受體神經(jīng)支配，對(duì)痛覺(jué)極為敏感，術(shù)后創(chuàng)面疼痛刺激，使膀胱逼尿肌松弛，膀胱括約肌痙攣，從而引起尿潴留。另外，由于患者肛門(mén)創(chuàng)面疼痛，不敢用力排尿，導(dǎo)致尿潴留發(fā)生。

1.4 術(shù)后使用硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛泵 自控鎮(zhèn)痛泵能夠使患者術(shù)后疼痛得到有效控制，但是，由于鎮(zhèn)痛藥物有抑制膀胱逼尿肌作用等原因容易導(dǎo)致尿潴留[10]。

1.5 精神緊張 部分患者缺乏對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知和了解，擔(dān)心手術(shù)效果不佳、術(shù)后疼痛、出血等，造成情緒焦慮、精神緊張等不良心理反應(yīng)，促使膀胱括約肌痙攣而引起尿潴留[11]。

1.7 其他因素 (1)機(jī)體原有疾病，如前列腺增生、尿道外傷史、尿道炎等導(dǎo)致尿道狹窄或梗阻，術(shù)后可能會(huì)加重排尿困難，而致尿潴留。(2)便秘，肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)面疼痛不敢排便，易發(fā)生便秘，會(huì)使膀胱逼尿肌收縮力降低導(dǎo)致尿潴留。(3)術(shù)前飲水過(guò)多，又未排空膀胱，術(shù)后不習(xí)慣床上排尿而致尿潴留。(4)藥物因素，某些藥物如氯丙嗪可抑制膀胱逼尿肌收縮，從而引起尿潴留。

2 尿潴留的預(yù)防及護(hù)理措施

2.1 術(shù)前

2.1.1 健康教育 健康教育對(duì)預(yù)防術(shù)后尿潴留具有重要作用。術(shù)前護(hù)士向患者耐心講解相關(guān)疾病知識(shí)，說(shuō)明手術(shù)必要性及PPH術(shù)的大致手術(shù)過(guò)程，指導(dǎo)及訓(xùn)練患者術(shù)中配合方法，使患者對(duì)疾病及治療有所了解，從而減輕患者緊張、焦慮心理。

2.1.2 指導(dǎo)、訓(xùn)練患者床上小便 為防止和減少術(shù)后尿潴留發(fā)生，術(shù)前向患者講解床上解小便的必要性及教會(huì)具體操作方法，反復(fù)訓(xùn)練幾次后，術(shù)后患者在床上解小便的成功率會(huì)大大提高。

2.1.3 提肛訓(xùn)練 黎一霖等[13]研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期提肛訓(xùn)練能減輕PPH術(shù)后切口疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面水腫的消退，降低尿潴留的發(fā)生。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前12 h禁食，4 h禁水，是常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，PPH術(shù)也不例外，進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱及術(shù)前減少靜脈入量，有助于防止術(shù)后膀胱過(guò)早充盈，減少尿潴留的發(fā)生。

2.2 術(shù)后

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，注意保持肛周的清潔，通常用40～45 ℃的1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴或中藥熏洗坐浴，以保持局部衛(wèi)生，促進(jìn)肛周血液循環(huán)，達(dá)到抗炎、消腫止痛作用，從而降低尿潴留的發(fā)生，有利于切口愈合。指導(dǎo)患者日常飲食宜清淡，應(yīng)盡量多進(jìn)食新鮮的蔬菜、水果，忌食辛辣燥熱刺激性食物，避免暴飲暴食及劇烈運(yùn)動(dòng)[14]。

基于3G網(wǎng)絡(luò)的互動(dòng)則拓展了當(dāng)前教務(wù)管理系統(tǒng)的訪問(wèn)方式，提升了教學(xué)、教學(xué)管理的內(nèi)涵，也是高校信息化水平提升的一個(gè)標(biāo)志。

2.2.2 及時(shí)正確判斷尿潴留 及時(shí)正確判斷是做好尿潴留護(hù)理的第一步。術(shù)后密切患者觀察病情變化，加強(qiáng)巡視，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，如患者出現(xiàn)下腹脹痛，常見(jiàn)原因有尿潴留和腸脹氣。尿潴留主要表現(xiàn)為腹脹局限于下腹部，恥骨上膨隆，可捫及囊樣包塊，叩診恥骨上方呈濁音，觸診患者有尿意感，重度膀胱充盈者，有尿液從尿道口溢出，聽(tīng)診腸鳴音正常。腸脹氣患者大多肛門(mén)停止排氣，伴腹脹、惡心、嘔吐，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)或減弱。

2.2.3 督促術(shù)后排尿 王友蓮[15]提出，硬膜外麻醉術(shù)后患者的最佳排尿時(shí)間為術(shù)后3～5 h?；颊邚氖中g(shù)室回病房后3 h囑其排尿1次，護(hù)士應(yīng)耐心解釋，多與患者溝通，分散其注意力，使患者在精神放松的情況下完成首次排尿。結(jié)果，在術(shù)后3～5 h內(nèi)完成首次排尿的患者，自行排尿總有效率為96%，而3～5 h內(nèi)未完成首次排尿的患者，自行排尿的總有效率為30%。說(shuō)明術(shù)后督促患者排尿可有效降低尿潴留的發(fā)生。

2.2.4 限制液體入量 術(shù)后6 h，多數(shù)腰麻患者麻醉藥物已經(jīng)代謝完畢，麻醉作用消失后飲水無(wú)嘔吐即可進(jìn)半流飲食，因此，術(shù)中、術(shù)后不必輸入過(guò)多液體。 任桂英[16]研究發(fā)現(xiàn)，在腰麻下行肛門(mén)疾病手術(shù)患者，若手術(shù)過(guò)程的液體入量小于300 ml，則術(shù)后并發(fā)尿潴留比例為4%；輸液量大于1500 ml，術(shù)后并發(fā)尿潴留的發(fā)生率為14%。表明術(shù)中限制液體入量小于1500 ml，能有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生尿潴留。

2.2.5 協(xié)助排尿 (1)將病室內(nèi)水龍頭稍稍開(kāi)啟形成滴水聲，給患者聽(tīng)流水聲進(jìn)行暗示，誘導(dǎo)排尿。(2)對(duì)于不習(xí)慣床上解小便的患者，在病情允許的情況下，攙扶下床排尿。

2.3 物理療法

2.3.1 熱按摩療法 用暖水袋外加布套敷在患者膀胱區(qū)，并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)15～20 min,有利于促使膀胱和尿道消腫，反射性刺激膀胱逼尿肌收縮，以促進(jìn)排尿。若一次不能排尿，可重復(fù)1～2次。

2.3.2 神燈照射排尿法 蔡敏[17]應(yīng)用神燈照射膀胱區(qū)治療痔瘡術(shù)后急性尿潴留的總有效率為86%，每次照射15～20 min,神燈照射既能改善血液循環(huán)消腫止痛，又能增加膀胱逼尿肌收縮力，解除膀胱括約肌痙攣。物理療法操作簡(jiǎn)單，患者無(wú)任何痛苦，見(jiàn)效快，無(wú)副作用，可作為解除PPH術(shù)后尿潴留首選預(yù)防措施。

2.4 中醫(yī)療法

2.4.1 中藥熱敷法 孫洪等[18]采用車(chē)前子與食鹽制成中藥包熱敷神闕穴，改善混合痔術(shù)后尿潴留方面總有效率88%。

2.4.2 耳穴埋籽 董蓓蓓[19]分別于術(shù)前、術(shù)后采用中藥王不留行籽取耳穴(交感、神門(mén)、皮質(zhì)下、膀胱、腎、三焦)埋籽，能明顯降低痔術(shù)后導(dǎo)尿率，且術(shù)前埋籽效果更好。郭小滿等[20]于術(shù)后取耳穴(膀胱+腎)以中藥王不留行籽貼壓于所選穴位上，輕壓，患者出現(xiàn)酸脹感為宜，囑患者每10 min按壓1次，每次按壓1 min。預(yù)防PPH術(shù)后尿潴留，患者術(shù)后自行排尿總有效率為86%。耳穴埋籽方法安全、簡(jiǎn)單、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)，效果確切，患者容易接受。

2.4.3 針灸療法 馮偉[21]采用針刺中極、關(guān)元、水道、三陰交等穴位，使肛腸病患者術(shù)后首次自行排尿時(shí)間明顯縮短，平均排尿量增多，治療總有效率為86.7%，效果優(yōu)于膀胱區(qū)熱敷患者。

2.4.4 艾灸療法 將艾條的一端點(diǎn)燃，對(duì)準(zhǔn)施灸穴位，約距皮膚2～3 cm，進(jìn)行熏烤，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛感為宜，一般每穴10～15 min,至皮膚紅暈為度。石慧等[22]用艾條取中極、天樞(雙)穴位，治療肛腸病術(shù)后尿潴留，術(shù)后自行排尿總有效率達(dá)98%。孫繼紅等[23]研究用艾條灸神闕穴、關(guān)元穴、中極穴、氣海穴，治療肛腸患者術(shù)后尿潴留，療效顯著，有效率為88.8%。用灸火的熱力和艾能通陽(yáng)的作用，使熱透入皮膚，增加局部血液循環(huán)，舒緩括約肌，使排尿暢通。

2.4.5 穴位注射 裴貴兵[24]研究發(fā)現(xiàn)，在阿是穴、長(zhǎng)強(qiáng)穴注射利多卡因可明顯降低PPH術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，減輕患者術(shù)后痛苦。

2.5 松解敷料 因肛門(mén)填塞敷料或壓迫過(guò)緊引起尿潴留時(shí)，根據(jù)患者的病情，在術(shù)后10～12 h適當(dāng)放松敷料，有利于排尿，但要密切觀察肛門(mén)創(chuàng)口有無(wú)滲血，防止創(chuàng)面出血。

2.6 導(dǎo)尿 經(jīng)上述措施處理無(wú)效時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，但極度充盈的膀胱尿液應(yīng)緩慢放出，放出過(guò)多過(guò)快易引起膀胱內(nèi)迅速減壓，造成膀胱出血，第1次放出尿液不能超過(guò)1000 ml，置管期間按留置導(dǎo)尿管護(hù)理。

3 小 結(jié)

綜上所述，尿潴留是PPH術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后尿潴留對(duì)患者的恢復(fù)不利，而且會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，一旦發(fā)生尿潴留，患者十分痛苦。因此，關(guān)鍵在于預(yù)防，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者在術(shù)前進(jìn)行正確評(píng)估，術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以防止出現(xiàn)尿潴留給患者造成不必要的痛苦。發(fā)生尿潴留后，應(yīng)根據(jù)發(fā)生的原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。近年來(lái)，對(duì)術(shù)后尿潴留的護(hù)理有許多新的研究，護(hù)士應(yīng)及時(shí)掌握新的進(jìn)展情況，以更好地提高護(hù)理技術(shù)水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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(本文編輯 崔蘭英)

530001 南寧市 廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院

梁裕英:女,大專，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.009

2014-05-04)