徐文婷，方運勇，靳國青

(1.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510150；2.東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

妊娠合并干燥綜合征并多臟器功能衰竭成功搶救一例

徐文婷1，方運勇2，靳國青1

(1.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510150；2.東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

妊娠；干燥綜合征；多器官功能衰竭

干燥綜合征是一種主要累及全身外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病 ，我國人群的患病率為0.20%～0.70%，女性患者明顯多于男性[1]。雖然該病不影響女性患者的生育能力，但其與妊娠可能互相影響，并可影響胎兒。本院近期收治1例為妊娠合并干燥綜合征并多臟器功能衰竭，現報道如下：

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者，女，31歲，因“停經31+5周，胸悶、氣促、發(fā)熱1 d”于2013年3月24日入我院。1 d前患者無誘因出現胸悶氣促，不能平臥，肢體乏力，伴發(fā)熱，最高體溫為38.5℃，并嘔吐咖啡樣胃內容物1次，急查血鉀3.36 mmol/L，考慮病情危重收入院。既往有眼干、口干癥狀多年，10年前反復出現雙下肢皮下出血點(近5年緩解)，近2 d復現。2年前發(fā)現甲亢未治療，1年前查甲功五項提示“甲減”，遂予優(yōu)甲樂75 mg口服，Qd，至今未停藥。體查：血壓：117/87 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸40次/min，心率128次/min，體溫38.5℃，呼吸促，甲狀腺未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心臟體查無特殊。腹膨隆，軟，可觸及不規(guī)則宮縮，雙下肢水腫(+)，雙下肢大腿1/3以下皮膚密布出血點，左側肢體肌力Ⅲ級。

1.2 實驗室檢查 血常規(guī)：白細胞(WBC)29.8×109/L，中性粒細胞(N)87.6%，血小板(PLT)104×109/L，血紅蛋白(Hb)68 g/L。尿常規(guī)：pH 7.0，尿比重1.10。血氣分析：pH 7.155，堿剩余(BE-)21.4 mmol/L，碳酸氫鹽(HCO3-)5.9 mmol/L，血二氧化碳11.1 mmol/L。血電解質：鉀(K+)2.97 mmol/L，鈉(Na+)148 mmol/L，氯(Cl-)113.7 mmol/L，鈣(Ca2+)1.81 mmol/L，血清白蛋白(ALB)25.6 g/L。肝腎功能正常。甲功：甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)23.08 IU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-Tg)179.87 IU/ml，促甲狀腺素(TSH) 0.141 9 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.53 pmol/L，腦利鈉肽(BNP)1 360 pg/ml。風濕免疫：抗核抗體(ANA)＞100 IU/ml，干燥綜合征A抗體(SSA)、干燥綜合征B抗體(SSB)、類風濕因子(RF)陽性。免疫球蛋白G 18.54 g/L，C反應蛋白：112.5 mg/L。嘔吐物隱血陽性。胸片：兩肺改變，未除外早期肺水腫。

1.3 治療經過 患者于入院(3月24日)后立即行子宮下段剖宮產+雙側輸卵管結扎術，術程順利，分娩出一個活嬰，術后行氣管插管轉ICU，給予抗感染、補鉀、糾正酸中毒及對癥治療后患者雙下肢乏力、氣促好轉，于術后第二天拔出氣管插管。復查血氣分析仍提示為代謝性酸中毒伴低鉀、高氯血癥。根據患者病史、臨床癥狀及實驗室檢查結果診斷考慮為(患者因后來簽字出院未能行唇腺活檢、Schirmer實驗)。診斷：(1)干燥綜合征；(2)多臟器功能衰竭；(3)急性左心衰；(4)肺部感染；(5)腎小管酸中毒I型；(6)低鉀血癥；(7)上消化道出血；(8)甲狀腺功能減退癥；(9)孕3產2孕31+5周LOA剖宮產術后。隨即給予羥氯喹、激素等治療，因患者自覺癥狀好轉，于3月31日簽字出院。

2 討論

干燥綜合征病因至今不明，免疫功能紊亂是發(fā)病及病變的基礎，大部分學者認為是多種病因相互作用的結果，如感染因素、遺傳背景、內分泌因素都可能參與本病的發(fā)生和延續(xù)[2]，其主要累及外分泌腺，也可導致血管壁炎性細胞浸潤，主要表現為口干、眼干。其次為腎小球和(或)腎小管損傷，導致多種物質重吸收障礙，出現腎小管酸中毒[3]。同時該病還可侵犯全身多個器官，如肝臟、消化道、肺、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、甲狀腺等系統(tǒng)。另一方面由于雌激素有促進自身免疫作用，所以女性更易患此病。本例患者即為累及包括腎臟、神經系統(tǒng)、甲狀腺等多系統(tǒng)病變。

2.1 干燥綜合征對妊娠的影響 大多數研究認為原發(fā)性干燥綜合征患者妊娠時，可以導致胎兒、新生兒的生長發(fā)育異常，如先天性心臟傳導阻滯，新生兒狼瘡綜合征?？垢稍锞C合征A抗體和(或)抗干燥綜合征B抗體是先天性心臟傳導阻滯[4]、新生兒狼瘡綜合征[5]的致病因素。一項前瞻性研究[6]表明，若孕婦血清中存在抗干燥綜合征-A抗體，則新生兒先天性心臟傳導阻滯的發(fā)病率為2%。同時，妊娠婦女的胎盤可作為靶器官受到免疫損害，造成胎盤功能障礙，而母體的抗核抗體、抗SS-A/RO、抗SS-B/La等抗體IgG能夠通過胎盤進入胎兒體內，對胎兒在宮內的生長產生影響。

2.2 妊娠對干燥綜合征的影響 妊娠對干燥綜合征的影響目前意見不統(tǒng)一。文獻報道約有30%的干燥綜合征患者癥狀和體征會因妊娠而加重，但Picone等[7]研究認為，妊娠似乎并不影響干燥綜合征病程，然而，對于妊娠合并干燥綜合征患者，因其新生兒狼瘡綜合征及先天性房室阻滯發(fā)病率較高，故對于此類患者，孕期必須仔細監(jiān)測。本例患者妊娠前無明顯癥狀，未能明確診斷，妊娠中患者出現了腎小管酸中毒、低鉀性麻痹、心衰等癥狀，并呈進行性加重趨勢。經積極終止妊娠及對癥治療，患者病情迅速好轉，足以說明妊娠可加重干燥綜合征病情。妊娠期間，胎兒干細胞可以通過胎盤，持續(xù)存在于母體循環(huán)中達數十年，這些微嵌合狀態(tài)的細胞在靶組織中可能轉變?yōu)榉只募毎?，這些細胞可能成為自身免疫病的攻擊靶，或成為激發(fā)自身免疫病的致病因素。這種微嵌合狀態(tài)的細胞可能在干燥綜合征的發(fā)病機制中發(fā)揮一定的作用[8]。

2.3 干燥綜合征孕婦的治療 干燥綜合征目前尚無根治的辦法，主要是替代和對癥治療。治療的目的是預防因長期干燥而造成的口、眼局部損傷和糾正臟器損害對身體的影響。對于妊娠合并PSS，首要問題是評估繼續(xù)妊娠的可能性，根據病情適時終止妊娠是治療的關鍵。在糖皮質激素應用方面Mutsukura等[9]認為糖皮質激素于孕期使用是安全的，但考慮到糖皮質激素會引起水鹽代謝和物質代謝的異常，易出現妊娠高血壓(PIH)和糖尿病(DM)，影響孕婦的健康和胎兒生長，故在激素使用劑量上應小于非妊娠期的干燥綜合征患者。本例患者入院后及時終止了妊娠，在考慮診斷為干燥綜合征后立即給予適量激素治療，并監(jiān)測患者的生命體征以及凝血指標?；颊甙Y狀很快得到緩解，監(jiān)測生命體征及血液指標均正常。另一方面，我們強調孕期對母親、胎兒和產后對新生兒的嚴密監(jiān)測必要性。此例患者于妊娠期間則應該按高危妊娠要求從妊娠早期開始密切監(jiān)護胎兒，加強產前檢查。該患者病程中并發(fā)了腎小管酸中毒，更應注意胎兒是否有骨骼發(fā)育不良、生長受限、胎兒窘迫等，了解胎盤功能、母親腎功能、血電解質等。若出現母親病情惡化、藥物治療無效、胎兒窘迫等及時終止妊娠。該患者妊娠后發(fā)病進展迅速，并出現多臟器功能衰竭，出現可疑胎兒窘迫，病情難以控制，而此時及時終止妊娠成為了緩解病情的重要手段，更提示我們對此類孕婦加強監(jiān)測的必要性。

2.4 干燥綜合征患者的妊娠時機 干燥綜合征患者有生育要求時，建議在病情控制、各項免疫指標正?；蚩贵w滴度最低、未服藥或服用藥物影響最小，并能做到孕期嚴密隨診時，可以考慮妊娠。妊娠期間需與婦產科和內科專科醫(yī)生積極配合，監(jiān)測疾病與胎兒狀況，以保證母嬰安全。

[1]中華醫(yī)學會風濕病學分會.干燥綜合征診治指南(草案)[S].中華風濕病學雜志,2003,7(7):446-448.

[2]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 908-910.

[3]Bridoux F,Kyndt X,Abou-Ayache R,et al.Proximal tubular dysfunction in primary Sjogren's syndrome:a clinicopathological study of 2 case[J].Clin Nephrol,2004,61(3):434-439.

[4]Costedoat-Chalumeau N,Georgin-Lavialle S,Amoura Z,et al.Anti-SSA/Ro and anti-SSB/La antibody-mediated congenital heart block[J].Lupus,2005,14(9):660-664.

[5]Manthorpe R,Svensson A,Wirestrand LE.Late neonatal lupus erythematosus onset in a child born of a mother with primary Sj?gren's syndrome[J].Ann Rheum Dis,2004,63(11):1496-1497.

[6]Brucato A,Frassi M,Franceschini F,et al.Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/SSA antibodies detedted by counterim munoele ctrophoreses:a prospective study of 100 women[J].Arthritis Rheum,2011,44(10):1832-1835.

[7]Picone O,Alby C,Frydman R,et al.Sj?gren syndrome in Obstetric and Gynecology:literature review[J].Gynecol Obstet Biol Reprod, 2006,35(2):169-175.

[8]Giacomelli R,Matucci-Cerinic M,Bombardieri S.Microchimerism in Sj?gren's syndrome[J].Ann Rheum Dis,2012,61(5):1039-1040.

[9]Mutsukura K,Nakamura H,Iwanaga N,et al.Successful treatment of a patient with primary Sj?gren's syndrome complicated with pericarditis during pregnancy[J].Intern Med,2007,46(14):1143-1147.

R714.25

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1003—6350（2015）06—0924—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0331

2014-06-24)

徐文婷。E-mail：xurang@126.com