郭 杰，劉欣偉，鄭雪君，李惠芳，楊曉光，于利鋒，宋 旭

（張家口市第二醫(yī)院骨二科，河北 張家口 075000）

手法整復聯(lián)合夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折108例

郭 杰，劉欣偉，鄭雪君，李惠芳，楊曉光，于利鋒，宋 旭

（張家口市第二醫(yī)院骨二科，河北 張家口 075000）

目的 總結兒童肱骨髁上骨折手法整復聯(lián)合夾板外固定的治療經驗。方法選取2008年3月至2011年11月期間我院收治的108例兒童肱骨髁上骨折患者，分析、整理臨床手法整復聯(lián)合夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折的方法及治療效果。結果108例均得到隨訪，隨訪時間3個月～2年，平均(13.54±2.35)個月。無骨化性肌炎發(fā)生，15例合并神經癥狀患兒5 d內均恢復；治愈103例(95.37%)，好轉5例(4.63%)。結論兒童肱骨髁上骨折應用手法整復聯(lián)合小夾板外固定治療臨床效果滿意，其方法簡單，取材方便，有效降低了患者病殘率，適合基層醫(yī)院推廣使用。

兒童肱骨髁上骨折；正骨手法；夾板外固定；療效

兒童肱骨髁上骨折是臨床中小兒肘部常見的損傷，其約占肘部關節(jié)創(chuàng)傷的60%，多發(fā)生于5～12歲的兒童[1]。由于肱骨髁上骨折是一種較為嚴重的創(chuàng)傷，若臨床處理不當會發(fā)生肘內外翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮等，會遺留肘關節(jié)功能障礙，導致永久性殘疾，對兒童的健康發(fā)展產生極大的負面影響。因此，兒童在發(fā)生肱骨髁上骨折后，針對不同的骨折情況，采取正確的治療手法十分重要。本文回顧性分析本院應用手法整復聯(lián)合小夾板外固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折108例，總結經驗，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2008年3月至2011年11月期間收治的108例兒童肱骨髁上骨折患者，其中男性47例，女性61例；年齡3～10歲，平均(7.45±2.13)歲。肱骨髁上骨折按發(fā)生機制分型：伸直型69例，其中尺偏型35例，橈偏型34例；屈曲型39例，其中尺偏型16例，橈偏型23例；按照Gartland的標準分型：GartlandⅠ型58例，GartlandⅡ型50例。108例均為新鮮閉合骨折，其中有15例伴神經癥狀，就診后5 d內神經癥狀恢復。

1.2 治療方法

1.2.1 手法整復手法 患者保持平臥，兩位手術助手，一人緊握患者患側肢體上臂，另一人緊握患肢前臂的手腕部位，保持患側手掌心朝上，協(xié)同用力牽引患肢，使得骨折移位恢復。加入患者骨折的遠端旋轉超過90°角，就需要先進行反向旋轉，使其骨折復位。操作者雙手置于骨折的遠端及近端部位，進行推擠使得側方骨折移位復位。對于直線型骨折，操作者一手緊握患者患肢手肘后方，使用拇指從患肢尺骨鷹嘴進行推壓復位，其余手指則握緊近端，操作時術者可感受到明顯的骨折斷端的摩擦感。對于尺偏類型患者，操作者使用拇指緊緊抵住骨折斷端的外側部位，其他手指則緊握近端骨折端，保持患肢偏向橈骨處，伸展位。手術助理可以緊握患者前臂手腕部位，使得肘部牽引逐漸彎曲約110°，使得患肢前臂向前旋轉，使用夾板進行外固定，X線檢查骨折斷端對位情況。對于屈曲類型的患者，操作者兩手位于患肢手肘前部，拇指位于手肘前部骨折的遠端部位，其他手指則緊握骨折近端，進行上前方拉伸，進行夾板外固定，最后進行X線檢查骨折對位情況。

1.2.2 骨折固定方法 對于伸直型的骨折類型：越過患肢手肘關節(jié)，在骨折附近前后以及內外側進行夾板固定，屈肘角度在110°左右，保持患肢前臂旋前位置，保持夾板固定時間至少10 d，使用三角巾懸垂患肢前胸。屈曲型骨折：越過患肢手肘部位，保持患肢骨折部位的前后、內外側夾板固定，屈曲角度約5°，保持患肢的旋前位置，固定時間至少10 d，使用三角巾懸垂于前胸。10 d過后，兩種類型的肱骨髁上骨折兒童，依據生長情況微調三角巾懸垂的長短，保持患側肢體的關節(jié)功能位不變。以上兩種類型的骨折患者，在外部夾板固定期，若發(fā)生血流不暢，要立刻將外部固定夾板解除或放松，并將肘部關節(jié)彎曲至45°的位置，并隨訪觀察。

1.2.3 分期功能鍛煉 ①骨折后1～2周(早期)。由于這一時期的骨折端還很不穩(wěn)固，易造成骨移位，因而功能訓練僅限于上臂的肌肉，進行有效的舒展與收縮運動，并且正確指導、積極鼓勵兒童多行握拳動作，以及腕部關節(jié)的伸屈動作，并明確告訴患兒，嚴禁對肘部關節(jié)進行任何活動，以避免移位[2]。②骨折后3～8周(中期)。固定3周后基本可解除外固定，這時期除早期功能訓練內容外，還需增加肘部關節(jié)屈伸活動，但要注意的是，對于伸直型骨折的兒童，在肘部關節(jié)活動時禁止過度舒展，而對于屈曲型骨折的兒童，則禁止過度屈曲。以免骨折處受到外力，不利于骨愈合[3]。③骨折9～11周(后期)。這一時期功能訓練的重點是進一步加強肘部關節(jié)的運動，持續(xù)進行中期的功能訓練內容，對肘部關節(jié)功能恢復不理想的兒童可以配合中藥外敷熏洗，以促進功能完全恢復。此外，在分期功能鍛煉過程中要做到循序漸進，掌握好活動度，切不可發(fā)生肘部關節(jié)中等及嚴重疼痛，功能訓練過程中，以出現(xiàn)輕度疼痛、停止訓練后疼痛基本消失為宜。

1.3 療效判定 臨床療效評估采用中醫(yī)病癥診斷及療效標準[4]：治愈，骨折局部無壓痛和縱向叩擊痛，無異?；顒?，X線示骨折線模糊，骨折間有連續(xù)性骨痂，橫向錯位不大于骨皮質層厚度，成角畸形＜10°，無短縮及旋轉畸形，功能良好；好轉：骨折局部無壓痛和縱軸叩擊痛，無異?；顒?，X線示骨折線模糊，骨折間有連續(xù)性骨痂，橫向錯位小于骨骼直徑1/2，成角畸形10°～15°，尺橈關節(jié)正常，功能基本正常，運動范圍達正常的一半；未愈：骨折局部存在壓痛和縱軸叩擊痛，或者異?；顒樱琗線示骨折線仍然清晰存在，骨折間無連續(xù)性骨痂，骨折成角畸形大于15°，尺橈關節(jié)活動范圍不及正常一半。

2 結果

本組108例均得到隨訪，隨訪時間3個月～2年，平均(13.54±2.35)個月。108例兒童肱骨髁上骨折患者中未發(fā)生創(chuàng)傷性骨化性肌炎，15例伴有神經癥狀的兒童經治療3～6 d后神經癥狀均消失。經臨床療效評估，治愈103例，好轉5例(4.63%)，治愈率達95.37%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是兒童在運動過程中常發(fā)生的嚴重骨折之一，其危害在于早期處理不當，易引發(fā)一系列后遺癥，如肘內外翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮、神經損傷等[5-6]。雖然，隨著現(xiàn)代治療技術的不斷提高，Volkmann缺血性肌攣縮的發(fā)生率得到顯著下降，但肘部關節(jié)功能恢復不完全、不理想的現(xiàn)象仍然存在，這與早期的處理手法、固定方法以及功能訓練有著密切的關聯(lián)。在臨床中，治療兒童肱骨髁上骨折的方法有很多種，如：閉合復位加固定的治療方案、手術治療及尺骨鷹嘴牽引治療等，臨床治療效果參差不齊[7-8]。

本組的108例肱骨髁上骨折兒童患者采取手法整復、夾板外固定，并配合分期功能鍛煉，取得了顯著療效，這與準確的病情判斷、正確的方法處理是分不開的。在治療過程中，我們總結了以下幾點經驗：(1)對于肱骨髁上直線型骨折，患肢手肘屈曲角度約110°，可以保持肱三頭肌處于微微緊張的狀態(tài)，從而在患肢骨折斷端后方形成一個天然的“肌肉固定夾板”，使得骨折遠端斷端向前推移；但如果角度超過110°，則易導致骨折的近端斷端部位壓迫甚至刺傷周圍的結締血管組織，引起進一步的傷害，且加大了骨折斷端部位的剪應力，使得骨折對位后再次移位的風險加大。對于屈曲類型的骨折，患肢手肘屈曲角度約50°，同樣可以形成一個天然的“肌肉固定夾板”，使得骨折遠端斷端向后推移，若保持直線固定，則易導致骨折的近端斷端部位損傷周圍的結締血管組織，引起二次傷害，且加大了骨折斷端部位的剪應力，也使得骨折對位后，再次移位的風險加大。(2)在解剖學上，人體的前臂各個肌腱與周圍骨膜相互作用，在保持手肘屈曲位且前臂向后旋轉時尺骨會壓迫橈骨，橈骨則又拉伸肱骨；而當手肘屈曲位且前臂向前旋轉時尺骨也會拉伸肱骨，而橈骨則壓迫肱骨[2]，所以保持夾板外固定后的前臂向前旋轉位置，可以起到防止肘內翻的效果。(3)在夾板外固定解除后應該進行肢體的功能恢復訓練，使關節(jié)的活動度盡快恢復，也使相關的肌肉群得以舒展，避免痙攣收縮，利于關節(jié)功能的盡早恢復。訓練過程中，要堅決避免野蠻粗暴的訓練活動，訓練動作要輕柔，以患者易于接受為宜。暴力訓練容易導致骨骼肌肉的無菌性炎癥反應，周圍結締組織的水腫等，不利于關節(jié)功能的恢復。所以要制定合理的康復訓練計劃，穩(wěn)步推進，切忌操之過急，拔苗助長[9]。(4)在夾板外固定時間內輔導患者進行抓空訓練，從而促進肢體增力效應，對于改善骨折周圍結締組織的水腫，以及肌肉功能等均有重要的臨床意義。(5)此次進行研究的108例直線型以及屈曲型骨折患者，在手法操作服務前操作者均以雙側拇指緊緊抵住骨折斷端的外側，其余手指緊握骨折遠端，近端，保持患肢偏向橈骨處、伸展位，其最終目的在于維持外翻角的角度[10]。

總之，從我院多年的兒童肱骨髁上骨折手法整復小夾板外固定治療效果來看，臨床療效顯著，且治療方法簡單，取材方便，有效降低了患兒的病殘率，與手術治療及尺骨鷹嘴牽引治療方法[4]相比較，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、費用支出相對較少等優(yōu)點，同時，更有利于患兒的主動配合以及家長的護理，適合基層醫(yī)院推廣使用。

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R683.41

B

1003—6350（2015）06—0873—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0311

2014-09-29)

張家口市科學技術研究與發(fā)展項目(編號：0711046D-46)

郭 杰。E-mail：guojie7607@163.com