翁懿清，談曉紅，陳鋒燕，馬 丹，秦秀芳

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科，上海 201203）

一例重度卵巢過度刺激綜合征伴早期妊娠的觀察與護(hù)理

翁懿清，談曉紅，陳鋒燕，馬 丹，秦秀芳

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科，上海 201203）

卵巢過度刺激綜合征；妊娠；護(hù)理

卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是促性腺激素促排卵過程中出現(xiàn)的一種醫(yī)源性并發(fā)癥，其病理生理為全身血管通透性增加，體液大量外滲至組織間隙，造成腹腔、胸腔積液、心包積液及全身水腫；并且由于有效循環(huán)血量不足，血液濃縮可引起肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、血栓形成，甚至危及生命[1]。而妊娠可加重OHSS的癥狀，其癥狀與體征會維持1～3個月[2]。本文對我科2013年5月收治的1例重度OHSS伴早期妊娠患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者，女，31歲，有多囊卵巢綜合征病史，患者要求生育于2013年5月5日在我院生殖中心就診，完成各項(xiàng)檢查后使用促排卵藥物治療，5 d后，患者因“腹脹、惡心嘔吐2 d，尿少1 d”予以收治入院。入院后查體：心率112次/min，血壓96/60mmHg(1mmHg= 0.133 kPa)，腹圍96cm，腹部膨隆，移動性濁音(+)。超聲檢查示：雙側(cè)卵巢體積增大，左側(cè)卵巢81mm× 66mm×74mm，右側(cè)卵巢74mm×59mm×67mm，大量腹水液最大深徑112mm。實(shí)驗(yàn)室檢查血白蛋白：24.0 g/L。診斷為重度OHSS。給予限速靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐、6%羥乙基淀粉注射液行補(bǔ)液擴(kuò)容，改善微循環(huán)治療，輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，行腹腔穿刺引流腹水，同時監(jiān)測24 h出入量、腹圍及體重情況。5月12日經(jīng)查血HCG 59.42 mIU/ml，予以補(bǔ)充診斷：妊娠狀態(tài)?；颊呓?jīng)積極有效的治療與護(hù)理，腹脹、腹痛明顯好轉(zhuǎn)，6月11日復(fù)查B超示：宮內(nèi)早期妊娠(孕囊大小約36mm×19mm，卵黃囊直徑5mm，胚芽長14.5mm，見心管搏動)；雙側(cè)卵巢稍大，左側(cè)卵巢63mm×56mm× 57mm，右側(cè)卵巢52mm×43mm×47mm?；颊吒箛Ⅲw重逐漸恢復(fù)，住院45 d后病情平穩(wěn)出院。定期隨訪做超聲檢查及產(chǎn)前檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察生命體征及各項(xiàng)監(jiān)護(hù)參數(shù) 重度OHSS患者具有血壓進(jìn)行性下降，中心靜脈壓(CVP)降低，心率增快，尿量減少等癥狀，同時伴有大量腹水，四肢及全身水腫，提示血管通透性增加。同時由于肺間質(zhì)滲出，導(dǎo)致氣體交換障礙，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、SpO2下降、呼吸道阻力上升等表現(xiàn)。因此予以持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測血壓、CVP及心率、心律的變化及呼吸情況，定時進(jìn)行血?dú)夥治鰹榕R床治療提供依據(jù)。同時定期測定白細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞壓積，電解質(zhì)，肝、腎功能，肌酐，凝血功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。此外，嚴(yán)密觀察腹痛的部位、性質(zhì)，排除卵巢腫塊扭轉(zhuǎn)和卵巢破例。本例患者收縮壓平均下降15～30mmHg，心率增快至110～140次/min，CVP下降4～6cmH2O(1 mH2O=0.098 kPa)，SpO2由98%～100%降至86%～95%，PaO2維持在50～60mmHg，經(jīng)及時采取措施后，各項(xiàng)監(jiān)護(hù)參數(shù)漸趨于平穩(wěn)，入院28 d后恢復(fù)正常。

2.2嚴(yán)密觀察尿量、腹圍及體重的變化 由于本癥使大量蛋白質(zhì)和液體從血管內(nèi)迅速滲漏到組織間隙中，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，血容量減少，從而使有效循環(huán)血量不足，尿量減少。因此必須嚴(yán)密監(jiān)測尿量的變化，記錄時用刻度精確的小容器測量。重度OHSS患者隨著病情的好轉(zhuǎn)其尿量有一個少尿-多尿-尿量正常的發(fā)展周期，護(hù)理人員應(yīng)通過密切準(zhǔn)確觀察患者的入量和出量，保持尿量在30ml/h以上[3]。OHSS患者每日體重增減及24 h出入量的平衡情況直接反映著病情的嚴(yán)重程度和進(jìn)展。本例患者每日晨空腹測量腹圍及體重，并及時報告醫(yī)生，根據(jù)體征疑有腹水時立即行床邊B超定位，確定為腹水后行腹腔穿刺。在行腹穿時，協(xié)助醫(yī)生密切監(jiān)測心率、血壓、CVP的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即停止，并根據(jù)腹腔穿刺液量、尿量等情況加快膠體液的輸入。本例患者行多次腹腔穿刺，抽出腹水1 500～6 000ml，穿刺抽液過程中未出現(xiàn)一過性血壓下降。

2.3 補(bǔ)液治療 重度OHSS臨床表現(xiàn)為低血容量性休克，有效循環(huán)血量不足，毛細(xì)血管通透性增加，因此，在治療上應(yīng)補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。患者應(yīng)早期建立中心靜脈通路，合理安排輸液順序。在補(bǔ)充晶體的基礎(chǔ)上及時補(bǔ)充膠體，以提高血漿膠體滲透壓，降低毛細(xì)血管通透性，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減輕周圍組織水腫。Abramov等[4]臨床實(shí)驗(yàn)顯示，6%羥乙基淀粉500ml/d靜滴的擴(kuò)容作用優(yōu)于白蛋白，明顯增加尿量，減少腹腔穿刺放液治療次數(shù)，縮短住院天數(shù)。由于羥乙基淀粉是一種合成膠體，是從支鏈淀粉中提取的類似糖原的多聚糖，分子量大(200 kD)，不易從血管漏出，靜脈注射后可較長時間保留在血管內(nèi)從而提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)充血管內(nèi)血容量，改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏滯度。而白蛋白分子量相對較小(69 kD)，易從血管內(nèi)漏出，不能完全阻止腹水形成。因此，臨床上將羥乙基淀粉作為毛細(xì)血管滲漏期液體治療的首選。本例患者入院時因病情危重，血容量嚴(yán)重不足，予以即刻補(bǔ)充晶體液和人血白蛋白進(jìn)行擴(kuò)容，而患者尿量無明顯增加，腹腔積液增長加速，從而加重病情的發(fā)展。經(jīng)外院會診后，遵醫(yī)囑立即改用大分子量膠體，每日給予6%羥乙基淀粉注射劑1 000ml及白蛋白20～30 g，并結(jié)合一定的晶體液進(jìn)行靜脈滴注，療程為3周，明顯控制了患者水腫及低血容量的發(fā)生。待患者血管通透性逐漸恢復(fù)正常，進(jìn)入恢復(fù)期，由于機(jī)體的自身調(diào)節(jié)功能，患者的尿量會增多，此時如果根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液，很容易引起循環(huán)負(fù)荷過重，發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。本例患者進(jìn)入恢復(fù)期后，我們加強(qiáng)臨床觀察，調(diào)整補(bǔ)液量，并積極利尿，未出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重表現(xiàn)，患者病情穩(wěn)定。

2.4 嚴(yán)格控制輸液速度 由于全身滲出使有效循環(huán)血量下降而導(dǎo)致休克，出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，少尿或無尿等表現(xiàn)，因此在血管通透性增加時，按醫(yī)囑從中心靜脈經(jīng)輸液泵快速泵入膠體液，及時補(bǔ)充有效循環(huán)血量，泵入時嚴(yán)密觀察患者血壓、CVP、尿量和心率。同時，根據(jù)患者血壓、CVP、尿量及心率等調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。待患者進(jìn)入恢復(fù)期后，為預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生，需嚴(yán)格控制輸液速度。

2.5 體位護(hù)理 重度OHSS患者由于胸腹水而引起胸悶、氣急、呼吸困難，甚至不能平臥。協(xié)助患者取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸肌的運(yùn)動，增加肺活量，改善呼吸困難[5]；由于血流緩慢，鼓勵患者適當(dāng)床上活動，避免長期靜坐，定時為患者按摩雙下肢，并用濕毛巾熱敷，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，以免血栓形成[6]。由于患者伴有卵巢增大，加上腹水，避免突然改變體位，防止卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂[7]。

2.6 水腫的護(hù)理 患者因體內(nèi)蛋白低，全身水腫，皮膚彈性差，張力大。囑患者穿棉質(zhì)寬松的內(nèi)衣，保持床單及全身皮膚的清潔、干燥。協(xié)助患者經(jīng)常變換臥位，以防局部皮膚長時間受壓而發(fā)生皮膚壓瘡。注意觀察腹壁、外陰及雙下肢水腫的等情況。本例患者出現(xiàn)外陰嚴(yán)重水腫，予以50%的硫酸鎂濕熱敷，并每日清洗外陰，保持外陰的清潔，同時各項(xiàng)治療及護(hù)理操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，動作輕柔，患者經(jīng)及時治療，未發(fā)生皮膚并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

OHSS是應(yīng)用誘發(fā)排卵或排卵藥物后所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)Kanaya等[8]報道，臨床上重度OHSS的發(fā)生率為0.5%～5.0%。重度OHSS的臨床表現(xiàn)為卵巢增大和血管通透性增加，一旦妊娠，癥狀與體征會隨HCG在體內(nèi)持續(xù)的存在而加劇。重度OHSS的治療目的是最大程度地改善癥狀，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。在治療過程中，密切觀察、及時發(fā)現(xiàn)、及時處理是本病治療的關(guān)鍵，應(yīng)特別注意尿量、腹圍、體重等變化，及時補(bǔ)充有效循環(huán)血量，同時嚴(yán)格控制輸液速度，加強(qiáng)體位與水腫的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利地渡過危險期。

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R473.71

D

1003—6350（2015）04—0623—02

2014-06-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0225

談曉紅。E-mail：rita86tan@126.com