周家仍綜述，歐陽(yáng)范獻(xiàn) 審校

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科1、科教科2，海南 ?？?570311）

兒童青少年高血壓研究現(xiàn)狀

周家仍1綜述，歐陽(yáng)范獻(xiàn)2審校

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科1、科教科2，海南 ?？?570311）

兒童青少年高血壓在日常生活中往往被忽視，近年因成人高血壓發(fā)病率不斷增高，且其主要并發(fā)癥——心腦血管疾病的復(fù)發(fā)率、致殘率和致死率均高，使兒童青少年高血壓逐漸受到關(guān)注。青少年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)在全球還未統(tǒng)一，影響診斷的因素多，確診不但需要準(zhǔn)確的測(cè)量，還需要較長(zhǎng)時(shí)間的觀察和全面的評(píng)估。為了進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)兒童青少年高血壓的認(rèn)識(shí)、規(guī)范診治，特將相關(guān)研究?jī)?nèi)容、現(xiàn)狀進(jìn)行了匯總分析，以供參考。

高血壓；兒童青少年；診斷；影響因素

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》的數(shù)據(jù)顯示[1]：近幾年我國(guó)局部地區(qū)調(diào)查提示：18歲以上成人高血壓患病率超過(guò)25%，北方部分地區(qū)達(dá)30%以上，據(jù)此估算，目前我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2.66億，即每10個(gè)成人中至少有2～3人患高血壓；且隨著人口老齡化和人民生活水平的提高，發(fā)病率有快速增長(zhǎng)勢(shì)頭，估計(jì)每年新增患者達(dá)1 000萬(wàn)。

高血壓是一種最常見(jiàn)的慢性病，可引起的并發(fā)癥主要有心腦血管及腎臟等致殘率、致死率均高的多系統(tǒng)慢性疾病，不僅大量消耗醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)資源，而且嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，使家庭及患者本人承受精神壓力。高血壓是一種患病后不能治愈、需終身養(yǎng)護(hù)的疾病，長(zhǎng)期服藥如能將血壓控制在合理水平，就可明顯減少并發(fā)癥發(fā)生，但不能改變結(jié)局。高血壓的發(fā)生與生活方式密切相關(guān)，如能及早改變不良的生活方式，可以預(yù)防或減緩其發(fā)生。高血壓有‘軌跡’現(xiàn)象，即成年高血壓患者在兒童期就有一些表征，如：(1)兒童期血壓偏高；(2)低出生體重(＜2.5 kg)；(3)高體質(zhì)指數(shù)[Body mass index，BMI=體重(kg)/身高(m)2]等。有研究顯示：有表征(1)者20年后發(fā)展成為高血壓的概率是正常者的4.5倍；有表征(2)的兒童中年期患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)高出正常兒童的3倍；BMI>95百分位值(超重)的兒童有30%的概率患高血壓。

為此，最新發(fā)布的2010版《中國(guó)高血壓防治指南》重新修訂了我國(guó)人群高血壓的防治策略[2]：即及早防治、規(guī)范治療、加強(qiáng)管理、加強(qiáng)宣教、努力提高普通民眾防控知識(shí)的知曉率，將防控重點(diǎn)放在社區(qū)，提高社區(qū)控制率；進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要從兒童青少年階段開(kāi)始，加強(qiáng)對(duì)兒童高血壓的現(xiàn)患率調(diào)查，對(duì)危險(xiǎn)人群及早采取干預(yù)措施，以降低成人高血壓的發(fā)病。為此，特對(duì)兒童青少年高血壓的研究現(xiàn)狀及相關(guān)防治知識(shí)進(jìn)行綜述，以供相關(guān)研究人員參考。

1 兒童青少年高血壓發(fā)病特點(diǎn)

與成人一樣，兒童高血壓也可分為原發(fā)性高血壓(Essential hypertension，EH)和繼發(fā)性高血壓(Secondary hypertension，SH)兩大類，但兒童以繼發(fā)性為主，10歲以內(nèi)兒童EH的發(fā)病率不到1%，且發(fā)病原因及機(jī)理比較復(fù)雜，年齡不同，差異較明顯[3]。兒童青少年高血壓通常表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，無(wú)自我感知和癥狀、不易被發(fā)現(xiàn)，故定期測(cè)量血壓是及早發(fā)現(xiàn)的有效途徑。兒童高血壓有隨年齡增長(zhǎng)而增多、加重的特點(diǎn)，其進(jìn)展和結(jié)局與發(fā)現(xiàn)遲早、養(yǎng)護(hù)及時(shí)與否關(guān)系極大，因此，每年對(duì)學(xué)齡期兒童青少年進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)非常重要，如發(fā)現(xiàn)持續(xù)升高者，在排除腎實(shí)質(zhì)性病變、先天性主動(dòng)脈縮窄等主要原發(fā)病后，及早采取干預(yù)措施，可以預(yù)防其發(fā)展為成人高血壓、重癥高血壓。

2 兒童青少年血壓測(cè)量方法及其影響因素

精準(zhǔn)地測(cè)量?jī)和嗌倌暄獕菏谴_診高血壓的前提，相對(duì)于成人，兒童青少年血壓測(cè)量的影響因素更多，因此，選擇正確的測(cè)量方法和避免干擾因素的影響就顯得非常重要。血壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)方法是科羅特科夫(Korotkoff)聽(tīng)診法，以水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓右上臂血壓為例，操作步驟如下：(1)被測(cè)者取坐位，平放上臂并與血壓計(jì)、心臟置于同一水平；將袖帶緊縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm，將聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。(2)快速充氣至橈動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后恒速率(2～6 mmHg/s)緩慢放氣，心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。(3)在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音第1時(shí)相(Kl，起始脈搏音)、第4時(shí)相(K4，由強(qiáng)變?nèi)跻?和第5時(shí)相(K5，脈搏音消失點(diǎn))音，同時(shí)觀察水銀柱上凸面的指示高度。收縮壓(Systolic blood pressure,SBP)讀數(shù)取聽(tīng)到K1音時(shí)凸面示值；舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)通常取K5音時(shí)示值，但在＜12歲以下兒童、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等造成K5無(wú)法測(cè)到時(shí)，則用K4音示值。(4)獲得DBP讀數(shù)后，快速放氣至零。(5)休息1～2 min后進(jìn)行第二測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值作為最后測(cè)量值，如果收縮壓和舒張壓有一項(xiàng)2次的讀數(shù)相差5 mmHg以上，應(yīng)測(cè)量第三次，取3次讀數(shù)的平均值作為最后測(cè)量值。

影響兒童青少年血壓測(cè)量的因素有：(1)血壓計(jì)種類。符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)為金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定法所用的血壓計(jì)，采用電子血壓計(jì)時(shí)須經(jīng)過(guò)較準(zhǔn)。(2)合適氣囊的袖帶。血壓計(jì)袖帶的氣囊大小對(duì)測(cè)量結(jié)果影響很大，一般來(lái)說(shuō)，過(guò)窄測(cè)量值偏高，過(guò)寬則測(cè)量值偏低。不同年齡的兒童青少年應(yīng)該使用不同尺寸氣囊的袖帶；衡量標(biāo)準(zhǔn)以氣囊的寬度為上臂長(zhǎng)度的40%～50%，氣囊長(zhǎng)度為上臂周徑的80%～100%為度。(3)受試者體位。常取坐位，最好坐靠背椅，特殊情況下可以取臥位或站立位，但均應(yīng)在改變體位5 min后測(cè)量。測(cè)上臂血壓時(shí)，手臂、血壓計(jì)高于心臟會(huì)使測(cè)量值偏低、反之偏高。如疑有外周血管病，首次應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓，以后測(cè)量均以讀數(shù)較高一側(cè)的血壓為準(zhǔn)。(4)氣溫、被測(cè)者情緒與測(cè)量時(shí)間。氣溫偏高、被測(cè)者情緒激動(dòng)可使血壓偏高，晚上的血壓要比白天的血壓低10%～20%。(5)讀數(shù)規(guī)則。使用水銀血壓計(jì)測(cè)壓讀mmHg柱時(shí)，血壓值的末位數(shù)只能為偶數(shù)0、2、4、6、8。(6)須排除“白大衣假性高血壓”。兒童見(jiàn)到穿白大衣的醫(yī)生時(shí)容易緊張，會(huì)出現(xiàn)血壓測(cè)量值偏高，而在診室外由父母測(cè)量時(shí)又正常的現(xiàn)象，即所謂的“白大衣假性高血壓”。(7)激素的影響。青少年的生長(zhǎng)發(fā)育快，性成熟期的月經(jīng)初潮、遺精均可使血壓升高。

由此可見(jiàn)，確診兒童青少年高血壓，不但應(yīng)考慮測(cè)量方法、時(shí)間、次數(shù)，還應(yīng)考慮身高、發(fā)育期等多種因素的影響，應(yīng)經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的觀察和復(fù)查。

3 兒童青少年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)用評(píng)價(jià)

因兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，不同年齡之間的血壓存在一定差異，且正常血壓和高血壓之間并無(wú)絕對(duì)分界線，因而兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)全球存在較大差異。各國(guó)先后采用的標(biāo)準(zhǔn)有：(1)簡(jiǎn)單實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)齡期兒童(6～13歲)≥120/80 mmHg，13歲以上≥140/90 mmHg；(2)WHO標(biāo)準(zhǔn)：13歲以下≥135/85 mmHg，13歲及以上≥140/90 mmHg。(3)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差法：超過(guò)同年齡、同性別兒童青少年組均值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即為高血壓(國(guó)內(nèi))。(4)以百分位值作為分界點(diǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即以參照人群同性別、同年齡組、身高相近兒童青少年血壓隊(duì)列數(shù)據(jù)的第90%、95%、99%位值，即P90、P95、P99為界點(diǎn)，血壓值≤P90為正常血壓、>P90血壓值≤P95為高值血壓、>P95血壓值≤P99為高血壓、血壓值>P99為嚴(yán)重高血壓(Ⅱ期)。

應(yīng)用評(píng)價(jià)：第1種，臨床較實(shí)用，但無(wú)多中心、大樣本前瞻性調(diào)查應(yīng)證；第2種，沒(méi)有考慮性別差異、年齡分組寬；第3種，預(yù)先假定兒童群體高血壓的患病率為2.5%，與實(shí)際不符，且采用性別、年齡別的界值點(diǎn)作為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有區(qū)分高血壓前期和高血壓；第4種，是目前較為普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)，但需要本地區(qū)不同性別、年齡組別、身高別兒童青少年血壓的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，樣本量越大、數(shù)據(jù)測(cè)量質(zhì)量越高，標(biāo)準(zhǔn)越準(zhǔn)確。常見(jiàn)的有：2004年美國(guó)國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目(National High Blood Pressure Education Program，NHBPEP)工作組發(fā)布的兒童青少年高血壓診斷、評(píng)估和治療的第四次報(bào)告，確定了新的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)。其特點(diǎn)是：(1)采用百分位法；(2)與成人高血壓分期達(dá)成一致；(3)強(qiáng)調(diào)確診時(shí)應(yīng)測(cè)3次或更多次，相隔1周左右，在評(píng)估上述影響因素干擾后，如血壓讀數(shù)始終偏高，并達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)則可確診。即兒童和青少年的血壓＜P90時(shí)為正常血壓；在P90～P95之間，或＜P90但≥120/80 mmHg則為高血壓前期；在P95～P99+5 mmHg為高血壓Ⅰ期；≥P99+5 mmHg為高血壓Ⅱ期[4-5]。

《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中參照2004年北京市兒童青少年血壓數(shù)據(jù)制定了一個(gè)3～17歲兒童高血壓的診斷參照值(下稱2004北京標(biāo)準(zhǔn))：SBP和(或)DBP≥P95為“高血壓”；SBP和(或)DBP在P90～P95之間為“正常高值血壓”；SBP和/或DBP≤P90為“正常血壓”，男女各百分位分界值詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)[5]。

2010發(fā)布的中國(guó)兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)(下2010中國(guó)標(biāo)準(zhǔn))匯集了自2000年以來(lái)4個(gè)直轄市以及遼寧、新疆、廣東等7個(gè)省或自治區(qū)112 227人的漢族兒童青少年血壓測(cè)量數(shù)據(jù)，計(jì)算出3～18歲漢族兒童青少年男女高血壓最新的SBP、科羅特科夫(Korotkoff)第四相音(DBPK4)、第五相音(DBPK5)的各百分位值診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)[6]。

比較2004北京標(biāo)準(zhǔn)和2010中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)可看出，因數(shù)據(jù)來(lái)自不同的地區(qū)和時(shí)間，其間存在一定差異；且兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均未考慮身高對(duì)血壓的影響。張羿等[7]的研究也表明：用1991年至2009年中國(guó)家庭營(yíng)養(yǎng)健康調(diào)查數(shù)據(jù)建立的基于年齡、性別和身高百分位數(shù)的兒童青少年血壓參考標(biāo)準(zhǔn)(BPCH)[8-9]和2010年中國(guó)高血壓聯(lián)盟公布的中國(guó)兒童青少年血壓參考標(biāo)準(zhǔn)(NBPR)[6]，同時(shí)對(duì)上海市7～17歲兒童青少年的高血壓前期進(jìn)行判定，不論男女，BPCH的檢出率均高于NBPR,兩者的平均檢出率：男生為(BPCH：NBPR) 22.27%：13.58%(P＜0.000 1)，女生為13.18%：8.27% (P＜0.000 1)；但高血壓的檢出率，男生的7～9歲組BPCH高于NBPR，10歲以上組BPCH低于NBPR，平均檢出率BPCH也低于NBPR(6.94%：11.36%，P＜0.000 1)；女生各年齡組高血壓的檢出率BPCH低于NBPR，平均檢出率為6.00%：10.03%(P＜0.000 1)。進(jìn)一步對(duì)NBPR和BPCH高血壓診斷不一致的兒童青少年的身高進(jìn)行分析顯示，僅被BPCH診斷為高血壓的男生的平均身高比總體平均身高低17 cm，女生低11 cm；僅被NBPR診斷為高血壓的男生的平均身高比總體均數(shù)高13.9 cm，女生高10.2 cm。說(shuō)明身高對(duì)高血壓的診斷效率有較大影響。因此，目前較為普遍觀點(diǎn)是：以本地近期的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)為依據(jù)，以同性別、同年齡組、身高相近兒童青少年血壓隊(duì)列數(shù)據(jù)的P90、P95、P99位值判別為界點(diǎn)，≤P90為正常血壓，>P90血壓≤P95為高值血壓，>P95血壓≤P99為高血壓，≥P99為嚴(yán)重高血壓(Ⅱ期)。

4 兒童青少年高血壓的發(fā)病現(xiàn)狀

由于采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，再加上調(diào)查的時(shí)間、地區(qū)間本身存在的差異，各地報(bào)道的兒童青少年高血壓現(xiàn)患率差異較大，總的趨勢(shì)是北方地區(qū)兒童高血壓的發(fā)病高于南方地區(qū)，并有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。如同樣用NHBPEP第4次報(bào)告的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，朱珞寧等[10]2013年對(duì)遼寧省沈陽(yáng)周邊農(nóng)村地區(qū)10所中小學(xué)校5 450名6～18歲兒童血壓測(cè)量結(jié)果顯示：高血壓的總患病率為20.2%，其中6～13歲男生組的患病率為17.0%，女生組為15.0%；而王嬌等[11]2010年對(duì)廣州市58 748名7～12歲中小學(xué)生中男生32 189名，女生26 559名的血壓測(cè)量結(jié)果顯示：高血壓總患病率為9.4%，男生為10.1%，女生為8.4%。劉偉榮等[12]2010年同時(shí)對(duì)江蘇省射陽(yáng)縣、山東省陵縣、廣西自治區(qū)興賓區(qū)城鎮(zhèn)和農(nóng)村各1所小學(xué)2 774名7～13歲兒童血壓進(jìn)行調(diào)查分析，定義血壓升高包含正常高值與高血壓，即SBP或DBP高于或等于同年齡、性別和身高兒童血壓的第90百分位數(shù)，結(jié)果也顯示：江蘇射陽(yáng)縣血壓增加檢出率為34.0%，高于山東陵縣的28.9%和廣西興賓縣的23.1%；血壓升高的總檢出率為28.6%，男、女兒童檢出率分別為29.8%、27.1%；城市、鄉(xiāng)村兒童血壓升高檢出率分別為31.5%、24.8%。參照2010年“中國(guó)兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)”，曹佳利等[13]2010年對(duì)焦作市16所中小學(xué)11571名在校學(xué)生進(jìn)行血壓檢測(cè)，結(jié)果顯示：高血壓總檢出率為7.3% (841/11 571例)，其中男生為7.61%(443/5 825例)，女生為6.93%(398/5 746例)。說(shuō)明地區(qū)間、男女檢出率差異較大。

2008年7月至2009年9月陸麗萍等[14]在江蘇省、浙江省和上海市分層隨機(jī)抽取淮安市、嘉興市和上海市浦東新區(qū)2所中、小學(xué)進(jìn)行調(diào)查，總共為4 935名在校學(xué)生，其中男性2 542名，女性2 393名，年齡6～8歲。身高和血壓均采用統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的方法測(cè)量，但同時(shí)用3種診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)學(xué)生高血壓的檢出率。標(biāo)準(zhǔn)一：參照2010年米杰等制定的《中國(guó)兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的研制》，即血壓≥同年齡、性別組血壓的P95值。標(biāo)準(zhǔn)二：參照2004年美國(guó)NHBPEP第4次報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，即血壓≥兒童身高處于第50%百分位數(shù)水平(P50)的同年齡性別組血壓的P95值。標(biāo)準(zhǔn)三：根據(jù)2003年Somu等提出的兒童高血壓年齡換算公式，SBP(1～17歲)=100+(年齡×2)；DBP(1～10歲)=60+(年齡×2)，(11～17歲)=70+年齡。結(jié)果：高血壓檢出率分別為17.9%、12.6%和11.3%，其中男生分別為20.3%、14.9%、14.6%，女生分別為15.3%、10.2%、7.9%。

由此可見(jiàn)，評(píng)估區(qū)域兒童青少年高血壓的發(fā)病率，還要考慮所用標(biāo)準(zhǔn)。

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Research status on hypertension in children and adolescents.

ZHOU Jia-reng1,OUYANG Fan-xian2. 1.Department of Pediatrics,Hainan Provincial Nongken General Hospital,HaiKou 570311,Hainan,CHINA; 2.Department of Science and Education,Hainan Provincial Nongken General Hospital,HaiKou 570311,Hainan,CHINA

Hypertension in children and adolescents were often ignored in our daily life.However,in recent years,attentions were gradually paid on hypertension in children and adolescents due to the constant increase in the incidence of hypertension in adults and its main complications with high recurrence rate,disability rate and fatality rate of cardiovascular disease.The diagnostic criterion of hypertension in children and adolescents has not yet been globally unified,and there were many factors influencing the diagnosis of hypertension in children and adolescents.Therefore,to make an accurate diagnosis,not only accurate measurements but also long time observations and comprehensive assessment are needed.In order to further strengthen the awareness of hypertension in children and adolescents and to standardize diagnosis and treatment,relevant researches were summarized and analyzed in this article for reference.

Hypertension;Children and adolescent;Diagnosis;Influence factors

R544.1

A

1003—6350（2015）11—1650—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0589

2014-08-30)

海南省應(yīng)用技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)專項(xiàng)(編號(hào)：ZDXM2014063)；海南省社會(huì)發(fā)展科技專項(xiàng)(編號(hào)：SF201313)；海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(編號(hào)：瓊衛(wèi)2013資助-047號(hào))

歐陽(yáng)范獻(xiàn)。E-mail：hnnkoyfx@aliyun.com