陳　偉，秦　迪，吳　濤，張　飛，陳啟明，張英澤*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051;

2.香港中文大學(xué)矯形外科及創(chuàng)傷學(xué)系，香港特別行政區(qū) 沙田，999077)

·研究快報(bào)·

應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)良的機(jī)制分析

陳偉1，秦迪1，吳濤1，張飛1，陳啟明2，張英澤1*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051;

2.香港中文大學(xué)矯形外科及創(chuàng)傷學(xué)系，香港特別行政區(qū) 沙田，999077)

[關(guān)鍵詞]骨關(guān)節(jié)炎，膝；不均勻沉降；腓骨；截骨術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.06.032

通過(guò)系統(tǒng)的解剖學(xué)、影像學(xué)、生物力學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不均勻沉降是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要始動(dòng)因素，也是促進(jìn)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的關(guān)鍵因素[1-4]。在該理論指導(dǎo)下，應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療以?xún)?nèi)側(cè)間室受累為主的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，迄今已在全國(guó)23個(gè)省110余所醫(yī)院開(kāi)展，治療患者超過(guò)1 500例；早期可有效減輕患者疼痛，遠(yuǎn)期可顯著改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，即使對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，也可有效延遲甚至避免行膝關(guān)節(jié)置換等治療。

應(yīng)用腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，在術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片上測(cè)量股骨脛骨角，與術(shù)前相比增大1~5 °，部分糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形(圖1)?；颊吲臄z膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片時(shí)佩戴Calib?標(biāo)定器，應(yīng)用上海逸動(dòng)醫(yī)學(xué)科技有限公司SSM Knee?軟件進(jìn)行多維X線(xiàn)光3D建模測(cè)量?jī)?nèi)外側(cè)間隙(圖2)、脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)負(fù)重面積(圖3)以及脛骨相對(duì)股骨是否存在旋轉(zhuǎn)(圖4)；測(cè)量數(shù)據(jù)顯示腓骨截骨術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)較高負(fù)荷面積減小，脛骨相對(duì)股骨輕度外旋。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)承擔(dān)負(fù)荷向外側(cè)轉(zhuǎn)移，患者膝關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕。術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛減輕的機(jī)制與膝關(guān)節(jié)周?chē)∪?、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡有關(guān)。止于腓骨近端的主要組織結(jié)構(gòu)包括股二頭肌肌腱、外側(cè)副韌帶和髂脛束分支等(圖5)；起自腓骨近端的主要肌肉包括比目魚(yú)肌、趾長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)肌和脛骨后肌等。股二頭肌起自坐骨結(jié)節(jié)和股骨粗線(xiàn)，止于腓骨頭，肌肉收縮時(shí)施予腓骨頭斜向后上方的力量，其功能之一是與半腱肌、半膜肌一起協(xié)助屈曲小腿。外側(cè)副韌帶起自股骨外側(cè)髁，止于腓骨頭，外側(cè)副韌帶在屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)松弛、伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)緊張，可防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。闊筋膜張肌起自髂前上棘，向下移行為髂脛束，大部分止于脛骨近端外側(cè)，有分支止于腓骨頭外側(cè)，髂脛束對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用。腓骨完整時(shí)，股二頭肌、髂脛束分支和外側(cè)副韌帶產(chǎn)生的牽拉力量自腓骨近端傳導(dǎo)至腓骨遠(yuǎn)端并被拮抗。腓骨近端截骨術(shù)后，腓骨近端與截骨遠(yuǎn)端失去連續(xù)性。外側(cè)副韌帶和髂脛束分支緊張，施予外展的力，股二頭肌收縮產(chǎn)生斜向后上方的牽拉力，上述力量通過(guò)腓骨近端、上脛腓聯(lián)合作用于脛骨近端，可使脛腓骨外旋、外展。術(shù)后X線(xiàn)片顯示，腓骨近端截骨斷端外展(圖6)。脛骨相對(duì)于股骨外展、外旋會(huì)改變股骨髁與脛骨關(guān)節(jié)面接觸的部位以及脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)不同部位承擔(dān)的負(fù)荷，從而減輕甚至避免膝關(guān)節(jié)屈伸以及負(fù)重時(shí)產(chǎn)生疼痛等癥狀。此外，下肢力線(xiàn)的改善有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶等組織結(jié)構(gòu)的正常走行和張力，使膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)壓痛減輕。

部分患者腓骨截骨位置靠近腓骨中段，術(shù)后早期也可有效緩解疼痛。腓骨中段截骨后，破壞了腓骨對(duì)脛骨的支撐作用；此外，比目魚(yú)肌、趾長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)肌和脛骨后肌等起自腓骨近端的肌肉收縮(圖7)以及小腿骨間膜緊張產(chǎn)生向下的牽拉力量，除抵抗股二頭肌收縮等產(chǎn)生的向上張力，仍可向下?tīng)坷韫墙毓墙思巴鈧?cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)張力，部分糾正膝內(nèi)翻畸形，改善患者癥狀。與近端截骨不同，腓骨中段截骨術(shù)后X線(xiàn)片上觀(guān)察不到腓骨截骨近端外展的現(xiàn)象，這與2種截骨術(shù)術(shù)后起主要作用的肌肉、韌帶等組織不同有關(guān)。

對(duì)于病史較長(zhǎng)、癥狀較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者，脛腓骨向內(nèi)側(cè)彎曲，脛骨內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)密度大(圖8)。這種改變可以用Wolf定律解釋?zhuān)垂堑纳L(zhǎng)、吸收、重建都與骨的受力狀態(tài)有關(guān)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的患者，脛骨內(nèi)側(cè)承擔(dān)較大負(fù)荷，在長(zhǎng)期應(yīng)力刺激下，骨骼重塑，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)增厚，髓腔內(nèi)松質(zhì)骨骨小梁增多。腓骨截骨術(shù)后，由于力線(xiàn)外移，脛骨外側(cè)部分承擔(dān)更多負(fù)荷，在長(zhǎng)期應(yīng)力刺激作用下，外側(cè)脛骨皮質(zhì)增厚，髓腔內(nèi)松質(zhì)骨骨小梁增多增粗，在X線(xiàn)上表現(xiàn)為脛骨外側(cè)密度增大；而內(nèi)側(cè)，尤其是內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)可以觀(guān)察到骨密度降低。腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效顯著是脛骨重塑及肌肉、韌帶等軟組織再平衡共同作用的結(jié)果。(本文圖見(jiàn)封三)

[參考文獻(xiàn)]

[1]張英澤,李存祥,李冀東,等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過(guò)程中機(jī)制的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,35(2):218-219.

[2]鄭占樂(lè),孫英彩,張曉然,等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的臨床影像學(xué)研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,35(5):599-600.

[3]陳偉,陳百成,王飛,等.應(yīng)用不同方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的對(duì)比研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,36(5):600-602.

[4]劉月駒,秦士吉,李升,等.膝關(guān)節(jié)失衡綜合征在骨科臨床中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,36(5):598.

(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-05-26；[修回日期]2015-06-05

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81401789)

[作者簡(jiǎn)介]陳偉(1981-)，男，河北河間人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事骨科相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究。 *通訊作者。E-mail:dryzzhang@126.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R684.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)06-0726-03