李靜麗，趙 芳，甄天民，谷景亮，韓志琰，馬 霞，溫 楠，竇偉潔

（山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062）

山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科建設(shè)現(xiàn)狀分析

李靜麗，趙 芳，甄天民，谷景亮，韓志琰，馬 霞，溫 楠，竇偉潔

（山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學(xué)研究基地/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250062）

為了解山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科建設(shè)現(xiàn)狀及存在問題，利用山東省兒科適宜衛(wèi)生技術(shù)問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)查山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科人員建設(shè)、科室建設(shè)、設(shè)備建設(shè)、服務(wù)項(xiàng)目開展、人才引進(jìn)流失、基本藥物制度實(shí)施等情況。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不足，并對(duì)原因做出分析，提出改進(jìn)策略。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；兒科現(xiàn)狀

自2007年阜陽手足口事件開始，全國(guó)暴露出兒童看病難的問題。我國(guó)共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)約917,000所，但兒童專科醫(yī)院僅有70余所。在160萬執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理醫(yī)師）中，兒科醫(yī)師僅有6萬余名。參照美國(guó)1.4558個(gè)/千兒童的比例，按照我國(guó)總?cè)丝跀?shù)中兒童比例計(jì)算，我國(guó)兒科醫(yī)生缺口逾20萬人，這顯示著我國(guó)總?cè)丝谥屑s占20%的兒童存在看病難問題[1]。作為基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供主力軍的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院本應(yīng)承擔(dān)著兒童常見病、多發(fā)病的基本診療，但在實(shí)際發(fā)展過程當(dāng)中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。

為了解山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科建設(shè)現(xiàn)狀，并針對(duì)存在問題提出解決策略，本研究面向山東全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開調(diào)研，主要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，按照東、中、西部地區(qū)進(jìn)行分層抽樣發(fā)放問卷，共選取東部城市5個(gè)，中部城市4個(gè)，西部城市3個(gè)，分別按照縣（區(qū)）一級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）一級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷183份，有效問卷回收比例為91.5%，包含縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院128家及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心55家。

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 科室人員結(jié)構(gòu)及醫(yī)療設(shè)備

經(jīng)調(diào)查，山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院均設(shè)有專門的兒科科室，人員結(jié)構(gòu)較為合理，一般包含有主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主治醫(yī)師等醫(yī)師十余人，護(hù)理人員數(shù)名；醫(yī)療設(shè)備較為齊全，設(shè)有開放床位、暖箱、微量泵、新生兒呼吸機(jī)、新生兒監(jiān)護(hù)儀、肺功能、血?dú)夥治鰞x、CPAP、黃疸儀、超聲霧化吸入設(shè)備、理療機(jī)、嬰兒氧倉(cāng)、視頻腦電圖儀器等設(shè)備，少部分中醫(yī)院仍采取聽診方式。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院普遍存在人員缺乏、現(xiàn)有設(shè)備短缺、財(cái)政收入少等現(xiàn)狀，80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有設(shè)立單獨(dú)的兒科，沒有專門的兒科醫(yī)師。

1.2 兒科開展項(xiàng)目

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科開展的服務(wù)項(xiàng)目主要包括呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等兒科常見病、多發(fā)病的診療，通常采取中西醫(yī)結(jié)合治療方式，包括小兒推拿治療、中藥穴位貼敷、耳穴壓豆、中藥灌腸、艾灸、霧化吸入、低頻脈沖療法等醫(yī)療服務(wù)，也包含兒童保健、兒科營(yíng)養(yǎng)狀況檢查、哮喘等慢性病健康指導(dǎo)和過敏性哮喘、過敏原鑒別等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠保障基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展，但兒科服務(wù)項(xiàng)目開展少，范圍小，水平較低。

1.3 政策施行及影響

在接受調(diào)查的縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院中，58.06%的醫(yī)院有上級(jí)醫(yī)院支持，并已建立雙向轉(zhuǎn)診制度，取得良好效果；35.48%的醫(yī)院尚未建立雙向轉(zhuǎn)診制度；6.45%的醫(yī)院在與上級(jí)醫(yī)院合作到期后沒有再繼續(xù)合作。而許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有明確得到對(duì)口的上級(jí)醫(yī)院支持，沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度，部分已實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)院在執(zhí)行的過程中還存在執(zhí)行不力等困難。

在實(shí)行基本藥物制度后，縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院中約三成受訪人表示影響不大，基藥的實(shí)行嚴(yán)格控制了兒科用藥，去除藥物中間環(huán)節(jié)，真正實(shí)現(xiàn)了藥物零差價(jià)，病人得到實(shí)惠；七成受訪人反映兒科基本藥物太少，達(dá)不到臨床用藥要求，治療措施受限，建議擴(kuò)大兒科基本藥物范圍?；舅幬镏贫鹊膶?shí)行對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院產(chǎn)生了比較大的影響，一方面表現(xiàn)為確實(shí)給就醫(yī)者減輕了負(fù)擔(dān)；另一方面普遍表現(xiàn)在兒科藥物種類減少，用藥范圍過小，一些常用且效果較為明顯的普通藥物未進(jìn)入基本藥物范圍，也沒有替代藥物，一定程度上影響了當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)兒童的疾病診治，并間接導(dǎo)致醫(yī)院的就診率下降，有些已診斷出的病癥由于藥物限制無法在本級(jí)衛(wèi)生院得到治療，限制了本單位兒科的發(fā)展。

收入分配制度方面，無論縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院，還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院，實(shí)行績(jī)效工資的比例均已超過60%，但仍有部分醫(yī)院由于某些原因尚未施行。對(duì)于按勞分配、績(jī)效工資的實(shí)行，受訪者都認(rèn)為合理和表示認(rèn)同。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過半數(shù)已實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化，方便了醫(yī)院對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理，在規(guī)范重癥病的診治方面起到了積極作用；但由于管理混亂、用藥不規(guī)范、惡性競(jìng)爭(zhēng)等原因?qū)е麓龠M(jìn)作用不明顯。

1.4 存在問題

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科在呼吸系統(tǒng)疾病、新生兒診治以及中醫(yī)中藥的推廣應(yīng)用方面已有較為成熟的診療技術(shù)，但仍存在許多欠缺。一方面，中醫(yī)適宜技術(shù)推廣力度不夠，醫(yī)師數(shù)量相對(duì)缺乏，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)基礎(chǔ)、理論水平、管理水平欠缺，基本醫(yī)療設(shè)備落后，無單獨(dú)的兒科監(jiān)護(hù)病房，輔檢科室落后，臨床藥物太少，相應(yīng)的基礎(chǔ)條件較差；另一方面，兒科人才引進(jìn)較為困難，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年引進(jìn)人才數(shù)量少，兒科更是研究生、本科畢業(yè)生不愿光顧的科室，且人才流失量較大，許多人在進(jìn)入兒科工作后再次轉(zhuǎn)行轉(zhuǎn)科。

2 阻礙兒科發(fā)展原因

2.1 基層兒科服務(wù)能力不足

由于兒科投入大、風(fēng)險(xiǎn)大、效益低[2]，且伴隨近年來兒童出生率的下降，兒科規(guī)模縮小，兒科作為醫(yī)院的非經(jīng)濟(jì)重要產(chǎn)出科室，醫(yī)院普遍不重視其發(fā)展，導(dǎo)致資金扶持力度不夠，設(shè)備設(shè)施落后，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有兒科重癥監(jiān)護(hù)室，甚至一些基本的檢查項(xiàng)目做不了。且兒科的基本藥物太少，臨床藥物配備不足；兒科專業(yè)人才少，兒科醫(yī)生再教育機(jī)會(huì)不多，醫(yī)生專業(yè)知識(shí)面過窄，業(yè)務(wù)水平低；兒科護(hù)理工作中存在著服務(wù)對(duì)象特殊、工作壓力大、兒科病房管理難等問題[3]。此外，由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)化驗(yàn)結(jié)果不能共享，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的化驗(yàn)結(jié)果得不到大醫(yī)院認(rèn)可，患者家屬不認(rèn)可縣級(jí)醫(yī)院的診治水平，容易與兒科醫(yī)生間產(chǎn)生溝通障礙[4]。

2.2 工作辛苦、風(fēng)險(xiǎn)大、待遇低，人員流失量大、人才缺乏

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員普遍面臨工作辛苦、風(fēng)險(xiǎn)大、待遇低，不易出成績(jī)的困境，而病人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度也較低[5]，作為醫(yī)院的非經(jīng)濟(jì)重要產(chǎn)出科室，兒科獲得關(guān)注更少。一系列原因?qū)е卢F(xiàn)行體制下醫(yī)學(xué)院校招生難、生源少，兒科醫(yī)師供給嚴(yán)重不足；由于就業(yè)不好分配，許多學(xué)校甚至取消了兒科專業(yè)。

基層兒科醫(yī)師普遍存在工作繁瑣、收入不高，導(dǎo)致經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，許多人在報(bào)到以后又選擇離開，間接導(dǎo)致兒科相對(duì)其他科室人才流失嚴(yán)重。另一方面，兒科常見病和多發(fā)病相對(duì)單一，醫(yī)療人員的成就感下降，對(duì)工作前景期望較高，而發(fā)展空間小，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作環(huán)境較差，許多兒科醫(yī)師會(huì)選擇進(jìn)一步考研、深造離開基層醫(yī)院。此外，醫(yī)院對(duì)兒科人才不重視，沒有建立長(zhǎng)效的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制[6]，患兒家屬對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，對(duì)醫(yī)、護(hù)的不滿意[7]，不認(rèn)可基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治水平，與兒科醫(yī)生間產(chǎn)生溝通障礙[4]也是人員流失的重要原因。

3 兒科建設(shè)的發(fā)展策略

3.1 重視基層兒科服務(wù)能力建設(shè)

國(guó)家應(yīng)重視基層兒科服務(wù)能力建設(shè)，加強(qiáng)兒科隊(duì)伍建設(shè)，引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)療資源的金字塔型合理分布[8]，提高整體業(yè)務(wù)水平，建立完善的基層醫(yī)院兒科激勵(lì)制度。將兒科設(shè)置與發(fā)展納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、綜合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)和管理評(píng)價(jià)體系、院長(zhǎng)責(zé)任目標(biāo)考核體系及醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系[9]。加大對(duì)兒科的政策適當(dāng)傾斜和資金扶持，改善醫(yī)療環(huán)境，改善待遇，提供發(fā)展空間；加大兒科人才培養(yǎng)力度，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)院?；謴?fù)兒科專業(yè)招生，增設(shè)兒科特色專業(yè)，考慮適當(dāng)縮短培養(yǎng)時(shí)間。多舉辦正規(guī)的中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)兒科醫(yī)生的培訓(xùn)，使其逐步常態(tài)化[10]。應(yīng)用高精尖技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備，深化耳穴壓豆、小兒推拿等優(yōu)勢(shì)服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)展特色?？芠11]，實(shí)戰(zhàn)學(xué)習(xí)和模擬，接受先進(jìn)的治療理念和思路，通過不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高診療水平。

3.2 提高待遇，吸引人才，留住人才

加大對(duì)兒科診療設(shè)施設(shè)備的經(jīng)費(fèi)投入，改善兒科工作環(huán)境，通過引進(jìn)人才、開放病房、提高技術(shù)水平等方式，提升兒科診治水平[12]。政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜，通過公開招聘、優(yōu)先解決編制緊張問題，發(fā)展兒科特色專業(yè)等舉措吸引人才，并引導(dǎo)價(jià)值觀，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患之間的溝通[13]，避免誤會(huì)及矛盾，讓兒科醫(yī)生受到尊重。在績(jī)效考核方面不以經(jīng)濟(jì)效益一刀切，而是注重從服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及社會(huì)效益方面綜合考慮，適當(dāng)考慮門診補(bǔ)貼等形式。建立健全兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，密切與上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系，完善雙向轉(zhuǎn)診制度。

3.3 發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)，緊抓發(fā)展機(jī)遇

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有收費(fèi)低、就診方便、服務(wù)好的優(yōu)勢(shì)，尤其適宜開展中醫(yī)藥應(yīng)用、兒科診療知識(shí)的推廣學(xué)習(xí)、門診疾病初篩隨訪、大樣本調(diào)查、兒科常見病的診治保健等項(xiàng)目。應(yīng)定期組織兒科醫(yī)師開展業(yè)務(wù)進(jìn)修或培訓(xùn)尤其是中醫(yī)適宜技術(shù)等；建立完善的雙向轉(zhuǎn)診制度，與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師協(xié)作，定期與上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，上級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)師支援基層醫(yī)院，進(jìn)行傳、幫、帶；完善本單位設(shè)備設(shè)施，引進(jìn)優(yōu)秀、高水平人才，組建一支專業(yè)團(tuán)隊(duì)；利用優(yōu)勢(shì)，集中開展兒科特色診療項(xiàng)目，如以中醫(yī)療法為主的小兒推拿和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如兒童健康查體、免疫接種、健康保健等。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策扶持和部分傾斜，給予資金投入，完善硬件跟進(jìn)設(shè)備；根據(jù)臨床藥物需要，合理利用兒科藥物種類[14]。規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的診療規(guī)范。

[1] 張艷萍.“兒童看病難”躋身“看病難”、“看名醫(yī)難”社會(huì)民生問題行列 兒科發(fā)展令人堪憂 完善基層醫(yī)院兒科呼聲最勁[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,16:4-5.

[2] 柳長(zhǎng)街.兒科發(fā)展遇阻風(fēng)險(xiǎn)大效益低[EB/OL].[2013-03-18]. http://news.qiuyi.cn/2013/ylzx_0318/8488.html.

[3] 徐秀香.現(xiàn)代社會(huì)基層醫(yī)院兒科護(hù)理工作的難點(diǎn)與對(duì)策初探[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,(14):1748-1749.

[4] 馬譽(yù)花.基層醫(yī)院兒科發(fā)生護(hù)理糾紛的原因分析及其防范的途徑和措施[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,(1):270-271.

[5] 牛冬春.如何在基層醫(yī)院做一名合格的兒科醫(yī)生[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,(2):395-395.

[6] 李靜麗,甄天民,韓志琰,等.山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科建設(shè)SWOT分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2015,(1):28-31.

[7] 張玉友,賀紅玫,張忠玲.患兒及其家長(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)院兒科護(hù)士滿意度的現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理研究,2014,(28):3509-3511.

[8] 王愛華,楊 健,郭燕林.15區(qū)縣基層兒科醫(yī)師現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求初探[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,(34):227-228.

[9] 郭積勇.北京市兒科發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與策略[J].中國(guó)醫(yī)院建筑與裝備,2012,(12):27-29.

[10] 羅 榮,谷麗緊,金 曦,等.我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科服務(wù)現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志,2014,(1):5-7.

[11] 王志崢,張記玲.城市基層兒科的發(fā)展趨勢(shì)[J].新生兒科雜志,2002,(3):131-132.

[12] 張晨昱,趙惠君.基層醫(yī)院穩(wěn)定兒科護(hù)理隊(duì)伍的措施與效果[J].護(hù)理管理雜志,2013,(11):823-824.

[13] 陳龍芝.如何提高基層醫(yī)院兒科醫(yī)生的臨床實(shí)習(xí)水平[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,(4):413-414.

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（本文編輯：謝碧鈺）

The present situation and development strategy of pediatric construction of primary health care institutions in Shandong province

LI Jing-li, ZHAO Fang, ZHEN Tian-min, GU Jing-liang, HAN Zhi-yan, MA Xia, WEN Nan, DOU Wei-jie
(Shandong Medicine and Health Scientific and technological information Institution/Shandong Health Service and Management Innovation Soft Science Research Bass/ Shandong Academy of Medical Science, Jinan Shandong 250062, China)

In order to know present situation and existing problems of pediatric department construction in primary health care institutions in Shandong province. We conducted statistical analysis of questionnaires, to investigate the personnel construction, department construction, equipment, services carried out, talent recruitment and retention and basic drug system implementation. To understand the problems in primary care providers at the present stage, and make analysis on the reasons, thus putting forward the improvement strategy.

primary health care institutions, present situation of pediatrics department

R197

A

1003-2800（2015）08-0489-03

2015-03-12

基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)改善城鄉(xiāng)居民就醫(yī)環(huán)境和質(zhì)量的政策研究（2013WS0355）；提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的

政策研究（2013-17）；山東省適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣轉(zhuǎn)化與評(píng)價(jià)機(jī)制研究（2014WS0056）；山東省公立醫(yī)院治理與多元監(jiān)管模式研究

（2014WS0320）

李靜麗（1986-），女，山東威海人，碩士，研究實(shí)習(xí)員，主要從事衛(wèi)生政策研究、信息用戶與服務(wù)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)方面的研究。

甄天民（1963-），男，山東聊城人，研究生，研究員，主要從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生軟科學(xué)方面的研究。