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        腹壁切口內(nèi)置腸造口24例的護理

        2015-03-19 08:23:41麗,韓杉,關(guān)
        護理與康復(fù) 2015年7期
        關(guān)鍵詞:腸造口腹壁底盤

        劉 麗,韓 杉,關(guān) 萍

        (貴州省人民醫(yī)院,貴州貴陽 550002)

        腹壁切口內(nèi)置腸造口24例的護理

        劉麗,韓杉,關(guān)萍

        (貴州省人民醫(yī)院,貴州貴陽550002)

        摘要:總結(jié)24例腹壁切口內(nèi)置腸造口患者的護理。護理重點為做好舒適護理,重視造口及切口的評估及護理,同時加強營養(yǎng)支持。并發(fā)造口腸管水腫12例、造口周圍皮膚黏膜分離4例、回腸造口與腹壁平齊4例,4例無造口相關(guān)并發(fā)癥,24例均出現(xiàn)切口感染,經(jīng)治療和護理,切口均丙級愈合,切口愈合時間為術(shù)后10 ~17 d,平均13 d;腸造口水腫逐漸消退,腸造口皮膚黏膜分離也逐漸愈合,腸管可正常排出糞便。

        關(guān)鍵詞:腸造口;切口感染;造口治療;護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.019

        腸造口手術(shù)可作為附加或獨立的手術(shù)方式在腸道疾病的治療中發(fā)揮著重要的作用,但由于某些患者術(shù)中情況較為復(fù)雜,手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常主動或被動地直接在腹壁切口上進行腸管造口。鑒于切口內(nèi)置造口的特殊性,護理治療措施較其他部位腸造口更加復(fù)雜。2010年1月至2013年1月,本院胃腸外科造口傷口治療小組對24例切口內(nèi)置腸造口患者加強了護理和傷口造口治療,使患者獲得了早期康復(fù),現(xiàn)報告如下。

        1臨床資料

        1.1一般資料本組24例,男14例,女10例;年齡22~78歲,平均48.5歲;直腸癌行Miles手術(shù)8例,梗阻性左半結(jié)腸癌行急診腫瘤腸段切除附加近端結(jié)腸造口(Hartmann手術(shù))6例,外傷后腸管破裂一期修補并吻合口外置4例,結(jié)核性腹膜炎合并小腸破裂4例,直腸癌超低位吻合并預(yù)防性回腸造口2例;采用腹部正中切口6例,左側(cè)或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口分別為7例及9例,上腹部橫行切口2例,切口全長10~18 cm;造口位于切口中段18例,造口位于切口兩端6例;并發(fā)造口腸管水腫12例、造口周圍皮膚黏膜分離4例、回腸造口與腹壁平齊4例;24例均出現(xiàn)切口感染,切口全部裂開8例、局部裂開16例;低蛋白血癥8例,糖尿病6例,貧血2例。

        1.2結(jié)果本組24例患者腹部切口感染創(chuàng)面經(jīng)加強換藥逐步好轉(zhuǎn),可見肉芽組織新鮮,切口滲液明顯減少,切口面積逐步縮小,其中10例通過二期切口縫合、14例通過常規(guī)換藥并蝶形膠布牽拉減張后切口均丙級愈合,切口愈合時間為術(shù)后10~17 d,平均13 d;20例合并造口并發(fā)癥的患者腸管色澤紅潤,未見明顯造口并發(fā)癥惡化加重,腸造口水腫逐漸消退,腸造口皮膚黏膜分離也逐步愈合,腸管可正常排出糞便。經(jīng)造口及傷口治療??崎T診隨訪2~6個月,未見明顯傷口及造口并發(fā)癥發(fā)生,患者及家屬對護理治療措施滿意。

        2護理

        2.1舒適護理本組患者腸造口位置有其特殊性,造口位于切口內(nèi),造口排泄物不易收集,存在底盤滲漏、糞便污染切口及腸液刺激切口導(dǎo)致切口感染的高風(fēng)險;而且一旦排泄物滲漏,需要頻繁更換造口袋,操作中外力刺激可造成患者切口疼痛不適。為減輕患者的不適,促進患者的早期康復(fù),術(shù)后要積極為患者提供個體化、人性化護理措施,并將舒適護理[1]的理念貫穿到整個護理流程中。保持病室環(huán)境整潔,患者切口或造口如有溢液浸濕衣被,則及時予以更換,保持環(huán)境舒適;對術(shù)后生活不能自理的患者做好口腔護理、會陰護理及皮膚護理,提高其身體舒適;某些患者在心理上不能接受術(shù)后腸造口或短期內(nèi)不能完全掌握造口自我護理方法,擔(dān)心影響日后的生活,加之切口感染后住院時間延長,造成高額的治療費用會給患者帶來焦慮及煩躁,護士主動給予患者心理疏導(dǎo),并幫助患者積極配合醫(yī)生的治療,促進患者切口的愈合和病情的康復(fù),減輕患者的痛苦,提高心理舒適。在進行積極的舒適護理后,本組患者均能夠在心理及生理上接受并積極配合醫(yī)護人員的治療護理。

        2.2造口和切口的評估及護理

        2.2.1評估為預(yù)防腸造口引起的切口感染,一般強調(diào)腸造口的部位與切口的距離不能太過靠近[2],否則由于某些造口并發(fā)癥及造口底盤的粘貼不便,導(dǎo)致腸內(nèi)容物滲漏并污染手術(shù)切口,進而誘發(fā)切口感染甚至切口裂開。但由于術(shù)中腸管黏連致密,難以分離出足夠長度的腸管而不便于從腹壁其他部位拖出腸管造口,或為減少日后患者腸造口還納時切口的數(shù)量,部分患者采用了腹壁切口內(nèi)置腸造口,從而增加了造口并發(fā)癥及切口感染的發(fā)生概率。術(shù)后密切觀察患者切口有無滲血滲液,敷料有無浸濕等;腹部有無壓痛、反跳痛及肌緊張;各引流管是否通暢,引流液的性狀及引流量;腸造口有無排氣排便,造口腸管的色澤及血運情況,使用水膠體敷料保護切口,定時檢查造口底盤是否粘貼牢固,當(dāng)造口底盤內(nèi)圈護膚膠完全溶解增厚及顏色變白時應(yīng)及時更換。本組12例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)造口腸管水腫,4例術(shù)后第5~7天出現(xiàn)造口周圍皮膚黏膜分離,4例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)回腸造口與腹壁平齊;24例在術(shù)后第3~5 天出現(xiàn)切口感染,其中8例切口全部裂開,深達腹膜層,切口滲液為黃綠色粘稠液體伴腥臭味,量約30~50 ml/d,周圍皮膚紅腫,觸痛明顯,16例切口局部裂開,深達鞘膜層,切口基底見少量黃色膿苔附著,滲液黃色,量約5~10 ml/d,周圍皮膚紅腫,觸痛明顯,切口分泌物培養(yǎng)19例為大腸埃希菌感染、4例為陰溝腸桿菌感染、1例為糞腸球菌感染。

        2.2.2護理對于切口內(nèi)置腸造口的患者,加強術(shù)后腸造口的護理并避免腸內(nèi)容物外溢沾染切口尤為重要。為減少腸液外漏,根據(jù)患者造口情況合理選用造口袋,如造口水腫選用一件式底盤輕柔的造口袋,減輕對造口局部的壓迫,同時使用高滲鹽水紗布濕敷造口,3次/d,15~30 min/次,以減輕造口水腫;如造口平齊,可選用凸面底盤,預(yù)防性使用防漏膏填平造口周圍皮膚縫隙,外用造口腰帶加固。指導(dǎo)患者造口袋內(nèi)排泄物達袋容積的1/3~1/2時及時排空或換袋,防止逆行感染,增強底盤的穩(wěn)固性,減少滲漏的發(fā)生。可預(yù)防性在切口外覆蓋透氣而不透水的新型生物薄膜(如3 M手術(shù)貼膜或水膠體透明貼膜[3]等)以防止造口腸液外溢時切口與腸內(nèi)容物直接接觸,減少切口外源性感染的機會。當(dāng)發(fā)生腹壁切口感染時,局部處理采用濕性愈合理論為基礎(chǔ)的措施進行治療,及時清除切口壞死組織、充分引流、控制感染、加強營養(yǎng)、改善切口局部的血液循環(huán)是促進感染切口痊愈的關(guān)鍵[4],在此基礎(chǔ)上使用銀離子藻酸鹽敷料,該敷料能釋放出足夠的銀離子來對抗廣泛且高濃度的細菌,而不至于損害人體的正常細胞;負壓封閉引流技術(shù),能夠持續(xù)吸引創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細菌,提供一個清潔的創(chuàng)面愈合環(huán)境,加速切口愈合時血管形成和膠原沉積的過程,刺激切口肉芽組織的加快增生,縮短切口愈合的時間[5]。本組14例切口出現(xiàn)溢膿的患者予以拆除部分縫線,分泌物送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,輕輕擠壓傷口使膿液排出,使用過氧化氫清除切口內(nèi)的壞死組織,然后使用等滲鹽水沖凈創(chuàng)面,用水膠體油紗填塞切口腔隙并充分引流,并根據(jù)切口情況采用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋切口上下段[2],內(nèi)置腸造口處給予一件式造口袋收集糞液,10例經(jīng)上述方法處理,待切口基底肉芽新鮮后行局部麻醉下切口二期縫合,4例造口周圍皮膚黏膜分離患者,采用造口護膚粉噴灑創(chuàng)面,防漏膏加固,早期選用一件式造口袋外用,使造口底盤更好地與皮膚粘合,減少滲漏;4例回腸造口與腹壁平齊患者,早期選用凸面底盤使造口基底部突出,造口開口位于底盤內(nèi),更好地收集糞便,同時加用造口腰帶,配合使用防漏膏,增加底盤粘貼的穩(wěn)固性,防止造口排泄物滲出污染切口。給予上述處理后,18例切口痊愈,6例局部滲液仍較多,切口周圍皮膚受腸液刺激泛紅等而造口袋又不能有效地收集腸內(nèi)容物,糞液溢入切口,運用負壓封閉引流技術(shù)充分引流[3],并使用一層等滲鹽水紗布包裹帶多個側(cè)孔的橡膠引流管2根分別自切口上下段置入腸造口下方,并用濕鹽水紗布填平腔洞,表面用3 M手術(shù)貼膜固定,造口腸管套一件式造口袋,再將2根引流管用Y形接口相連,連接中心負壓,持續(xù)低負壓吸引,隔日換藥1次,切口周圍皮膚發(fā)紅處涂抹造口粉外用皮膚保護膜保護皮膚,同時配合全身使用抗生素及腸外營養(yǎng)支持,有效地控制感染,使腹部感染切口達到二期愈合。

        2.3糾正營養(yǎng)不良營養(yǎng)狀況的好壞直接影響切口的愈合。切口感染后部分患者擔(dān)心腸造口排出的糞便會污染傷口并加重傷口感染,故在切口出現(xiàn)感染的早期多數(shù)患者不敢或不愿進食,因此對患者加強飲食方面的健康教育,待患者腸蠕動功能恢復(fù)后,指導(dǎo)患者進食不產(chǎn)生糞便的要素飲食或含高蛋白的流質(zhì)飲食,并逐步過渡到半流質(zhì)飲食、軟食及普食。本組8例合并低蛋白血癥的患者,給予腸外營養(yǎng)支持并輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥;2例伴有貧血的患者給予輸注紅細胞懸液糾正貧血;6例伴有糖尿病的患者,指導(dǎo)其進食糖尿病飲食,并給予監(jiān)測床旁血糖,使血糖維持在8.0~10.0 mmol/L。

        3小結(jié)

        腹壁切口內(nèi)置腸造口易出現(xiàn)造口并發(fā)癥及切口感染,增加護理治療的難度,因此需重視此方面護理。護理重點為做好舒適護理,以提高患者舒適性;加強病情觀察,及時評估造口及切口情況,完善各種預(yù)防措施,一旦發(fā)生造口并發(fā)癥及切口感染,及時給予處理;加強營養(yǎng)支持,以提高患者抵抗力,促進患者早日康復(fù)。

        參考文獻:

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        中圖分類號:R473.6

        文獻標(biāo)識碼:B

        文章編號:1671-9875(2015)07-0658-03

        收稿日期:2015-02-06

        作者簡介:劉麗(1980-),女,本科,主管護師.

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