快速反應系統(tǒng)在臨床急救工作中的應用及研究進展

張?zhí)m蘭,金靜芬

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：快速反應系統(tǒng)；急救；應用；進展doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.008

快速反應系統(tǒng)(rapid response system,RRS)是一個多學科合作的系統(tǒng)，通過監(jiān)測危機事件和觸發(fā)反應來調(diào)度響應的團隊,從而降低住院患者心搏驟停的發(fā)生率[1]，可以為病房內(nèi)那些有潛在不適的危險患者提供一個安全的網(wǎng)絡(luò)[2]。根據(jù)方法學和患者類型的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，意外死亡、心搏驟停、非計劃內(nèi)的ICU入住和其他臨床不良事件(嚴重膿毒血癥、急性腎損傷、肺水腫、心肌梗死、肺栓塞、水腫)發(fā)生在20%的患者中[3-5]。雖然66%的住院患者在心搏驟停前8 h經(jīng)歷嚴重的生命體征變化，但這些改變幾乎沒有被識別或被記錄，即使有記錄，醫(yī)生的反應與處理亦不足夠[6]。這其中，部分導致呼吸、心搏驟停的病理生理過程是可逆的，早期給予干預可以改善預后[7]。所以早期識別和快速處理能降低患者的病死率和ICU入住率。國內(nèi)相關(guān)方面的醫(yī)療急救系統(tǒng)不多且發(fā)展不完善，為此，本文從RRS的組成及應用現(xiàn)狀進行綜述如下。

1RRS的組成

1.1呼叫標準2001年英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)(National Health Service，NHS)將早期預警系統(tǒng)(early warm system,EWS)正式規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)評估病情的一種方法，主要包括舊版本的EWS和改良型早期預警系統(tǒng)(modified early warm system,MEWS)。EWS評分是采用可以在病床旁測量到的常規(guī)生命生理指標，如心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識等方面,不受儀器、人員、場地限制，可操作性強，屬于半定量指標[8]。在英國，許多醫(yī)院所使用的呼叫標準是在EWS基礎(chǔ)上修改而成的[9]。國內(nèi)林良友等[10]學者也有制定MEWS的報告，其標準也是在心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識等這幾方面指標的改良。Duncan等[11]提出的兒童EWS (paediatric early warning system，PEWS)，采用心率、收縮壓、脈搏、毛細血管再充盈時間(CRT)、呼吸頻率、氧氣支持治療、SpO2、體溫、意識狀態(tài)、呼吸狀態(tài)等指標。在澳大利亞，有36家成人醫(yī)院遞交了快速反應小組(rapid response team,RRT)的呼叫標準，其中28所(77.8%)有呼叫標準目錄的結(jié)構(gòu)圖，分為氣道、呼吸、循環(huán)，但是這些醫(yī)院調(diào)用的標準和閾值之間的差異性很大； 27所 (75%) 的呼叫標準中至少有1條是參考包括氣道危險、阻塞、喘鳴、呼吸噪音或者氣管切開術(shù)的問題[12]。國內(nèi)外對RRS執(zhí)行的標準略有差異，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院在充分文獻查證的基礎(chǔ)上，確立了住院患者預警指征，包括呼吸系統(tǒng)4項、神經(jīng)系統(tǒng)3項、循環(huán)系統(tǒng)2項共9項標準，氣道緊急情況(如窒息)，呼吸窘迫、呼吸暫停、明顯紫紺，RR<8次/min或RR>30次/min，SpO2<85%(供氧狀態(tài)下)，突然語言障礙，突然意識改變，癲癇大發(fā)作，收縮壓<90 mmHg或低于基礎(chǔ)值20%，HR>140次/min或<40次/min[13]。

1.2RRT/醫(yī)療急救小組(medical emergency tream,MET)的人員構(gòu)成在澳大利亞RRT的概念始于十多年前，并且在全球迅速成為一個可以早期判斷嚴重不良事件和對有病情惡化的患者及早干預的可行策略[14]。RRT成員的類型主要包括助理醫(yī)生、住院醫(yī)生、住院患者、靜脈注射(IV)治療師、靜脈抽血醫(yī)生、臨床護理專家還有護理監(jiān)測者[14]。在某些國家，RRS中的核心小組是MET。MET的概念所依據(jù)的原則是早期啟動和由通過適當訓練的團隊來改善心搏驟停的患者以及那些轉(zhuǎn)入ICU患者的預后。MET領(lǐng)導人主要是有重癥監(jiān)護專業(yè)知識的醫(yī)生，人員組成在不同研究中略有差異，一般由麻醉科、ICU、CCU以及急診科的醫(yī)生和護士組成[15]，至少包括1名內(nèi)科醫(yī)生和護士[16- 17]，還可包括1名臨床藥師。國內(nèi)浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的RRT由危重醫(yī)學科二喚醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、急診科護士、ICU護士、呼吸治療師組成[13]。

1.3RRS成員應具備的能力國外的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，多達50%RRT的呼叫都與呼吸窘迫有關(guān)，所以RRT成員應該具備快速處理緩解呼吸窘迫的能力[18]。而MET的成員應該有以下能力：有開處方的能力，進一步氣道管理的能力，在床邊進行ICU護理的能力[19]。所以，無論是RRT還是MET的參與成員最好有在ICU或者急診科工作的員工，要有數(shù)年的工作經(jīng)驗。

1.4行政管理行政管理人員主要負責協(xié)調(diào)醫(yī)療資源以促進救護實施，快速反應成員的任命及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的購置，對參與RRS的院內(nèi)工作人員互相配合進行教育[20]，還包括定期對RRS內(nèi)的關(guān)鍵人員進行理論和技能的考核、組織定期的模擬演練等。此外，需要進行定期審核來對RRS運行和失敗的因素進行評估以指導質(zhì)量改進活動[19]。持續(xù)定期的考核演練可以提升RRS內(nèi)成員的自身能力，保證救治的質(zhì)量。

2RRS的運作模式

國內(nèi)外在RRS運行的模式上大致相同，系統(tǒng)內(nèi)的成員或者在醫(yī)院的員工均24 h待命。當患者偏離了預期正常的生理指標范圍或者發(fā)現(xiàn)患者的病情令人擔憂時，那么院內(nèi)任何一名員工都可以啟動MET[21-22]。在澳大利亞,60%醫(yī)院中的ICU都有配備RRT，當患者符合預先設(shè)定的呼叫標準,RRT會啟動，這些呼叫標準同樣基于有代表性的重要生命紊亂跡象[23]。在院內(nèi)的任何員工主要通過電話或者傳呼機等呼叫工具來啟動小組的成員，不管是RRT還是MET一般都會攜帶1個急救包，里面含有便攜式的心電監(jiān)護儀、脈搏氧飽和監(jiān)護儀、氧氣傳輸系統(tǒng)、血壓計、聽診器還有靜脈輸液工具等，并且要求小組成員在規(guī)定的時間內(nèi)到達事件發(fā)生地對患者進行搶救，最后將小組應急處理的過程記錄，便于日后資料的收集做系統(tǒng)的回顧。

3RRS的應用現(xiàn)狀

3.1應用現(xiàn)狀國外在RRS的應用上比較成熟，美國、英國、澳大利亞等國家都有相關(guān)報道。Hanson等[24]通過在2003年8月至2007年5月期間，發(fā)現(xiàn)心搏驟停例數(shù)與兒童RRS建立后有顯著增加，基線數(shù)從2 512例到9 418例，臨床不穩(wěn)定的平均時間經(jīng)過兒童RRS干預從9 h 55 min減少到4 h 15 min。Lighthall等[25]通過RRS建立發(fā)現(xiàn)相比于干預前的時間點心搏驟停的發(fā)生率能減少57%。國內(nèi)李群[26]報道，在院內(nèi)建立重癥或急救小組對住院心搏驟?；颊哌M行搶救、對住院危重患者早期評估與處理，雖然取得一定的成效，但RRS這一概念并沒有被系統(tǒng)地提出和應用。莊一渝[13]通過回顧性前后對照研究，擬通過比較RRS建立前與建立后住院病情變化患者結(jié)局的變化，發(fā)現(xiàn)在院內(nèi)建立并運用RRS前后，因病情變化入住ICU患者在入住ICU概率、病情變化至轉(zhuǎn)入ICU間隔時間以及病死率均下降，RRS的存在對病情變化患者進行了及時有效的干預，并促使需要入住ICU的患者得到及時的入住，明顯減少了住院患者心肺復蘇概率，理論上應能進一步降低住院患者的病死率。黃少嫻等[27]提出在產(chǎn)科建立RRS，其運作模式借鑒了ICU病房的管理模式，采用三色標識管理方案，將危重孕產(chǎn)婦按疾病嚴重程度予以不同的預警(紅色、黃色、藍色)，根據(jù)預警啟用RRT。其中紅色預警：病情較危重，可能危及母兒生命，甚至需要高級生命支持，評估6 h內(nèi)病情可能有變化；黃色預警：可能危及母兒生命，評估12 h內(nèi)病情可能有變化；藍色預警：病情較危重，暫時不會危及母兒生命，評估24 h內(nèi)病情可能有變化。三色標識使護士能在患者出現(xiàn)病情變化發(fā)展最初征象時拯救或搶救患者，三色在護士站、醫(yī)生工作室、患者床頭均有明顯標識。

3.2RRS應用時的關(guān)鍵點

3.2.1充分應用RRS首先，RRS內(nèi)的成員要明確呼叫標準；其次，通過模擬演練加強團隊間的合作，明確團隊成員間的職責分工。RRS建立后，院級管理層定期組織全院醫(yī)生和護士的培訓，并且將直接呼叫二線指征張貼在所有護理單元護士站,指導和提醒員工當發(fā)現(xiàn)符合標準的患者時及時呼叫幫助[28]。除此之外，Calzavacca等[29]指出，那些“藍色警報”的患者不是RRS內(nèi)符合呼叫標準的患者應予排除，傳統(tǒng)意義上“藍色警報”是針對心搏驟停和嚴重威脅生命的緊急狀況患者進行心肺復蘇的。

3.2.2模擬演練的重要性為了避免嚴重不良反應事件(serious adverse events,SAE)，RRS已經(jīng)應用于一些國家中[19]。由于在醫(yī)院的每個工作人員都有責任啟動RRS，所以不管是RRT、MET的成員還是其他工作人員都必須明確EWS的標準。而模擬演練已經(jīng)成為在日常醫(yī)療工作中一種常見的訓練方法，在等級醫(yī)院評審中也是一種全新的考核辦法，演練過程中既分工明確又注重各方面的配合協(xié)調(diào)，環(huán)環(huán)相扣[30]。相比于傳統(tǒng)的培訓方式，模擬演練可以增強小組成員間的默契合作能力，明確小組成員在應急過程中的分工以及主導人員的角色作用。此外，需要進行定期審核來對RRS運行和失敗的因素進行評估以指導質(zhì)量改進活動[19]。定期開展會議，通過系統(tǒng)內(nèi)成員的及時反饋可以改善RRS運作模式，幫助修訂符合醫(yī)院的標準。

4結(jié)語

隨著急危重癥患者的不斷增加，疾病譜的日益復雜，現(xiàn)代醫(yī)學進步的一個顯著標識是急危重癥患者救治水平的提高。RRS的綜述目的是在于傳遞危重患者的急救護理經(jīng)驗，以幫助醫(yī)務人員應對不穩(wěn)定的生理跡象。國外有許多國家有其相應的危重癥患者的急救應急模式，包括英國、澳大利亞等的RRS都是根據(jù)本國醫(yī)療環(huán)境下建立的，同時RRS的呼叫標準以及執(zhí)行方法并沒有一個統(tǒng)一的標準。我國在危重癥救治方面與國外發(fā)達國家仍然存在著較大差距，要建立符合我國國情的RRS需要耗費大量的人力、物力以及時間，所以，借鑒國外發(fā)達國家的先進經(jīng)驗,探索一條符合中國國情的RRS體系發(fā)展道路,才能使我國的急救醫(yī)療得到更迅速的發(fā)展。

參考文獻：

[1] Devita TSAM.Rapid response system[J].Journal of Anesthesia，2009，23:403-408.

[2] Mackintosh N，Rainey H，Sandall J.Understanding how rapid response systems may improve safety for the acutely ill patient:learning from the frontline[J].BMJ Qual Saf，2012，21(2): 135-144.

[3] Hillman K，Chen J，Cretikos M，et al.Introduction of the medical emergency team (MET) system:a cluster-randomised controlled trial[J].Lancet，2005，365(9477):2091-2097.

[4] Cardoso IT，Criop CM，Malsuo T，et al．Impact of delayed admission to Intensive Care Units on mortality for critally patients：a cohort study[J]．Crital Care,2011，15(1)：28．

[5] Harrison GA，Jacques TC，Kilborn G，et al.The prevalence of recordings of the signs of critical conditions and emergency responses in hospital wards--the SOCCER study[J].Resuscitation，2005，65(2):149-157.

[6] Beitler JR.Reduction in hospital-wide mortality after implementation of a rapid response team:a long-term cohort study[J].Crit Care,2011,15(6):269.

[7] Galhotra S，Devita MA，Simmons RL，et al.Impact of patient monitoring on the diurnal pattern of medical emergency team activation[J].Crit Care Med，2006,34(6):1700-1706.

[8] 張敏，周巍.早期預警評分系統(tǒng)在臨床中的應用及進展[J].中華急診醫(yī)學雜志，2011，20(3):330-333.

[9] Chan PS，Jain R，Nallmothu BK，et al.Rapid response teams:a systematic review and meta-analysis[J].Arch Intern Med,2010，170(1):18-26.

[10] 林良友,林海燕.改良早期預警評分在急診內(nèi)科的應用[J].中華急診醫(yī)學雜志,2010,19(1):92-93.

[11] Duncan H，Hutchison J，Parshuram CS.The pediatric early warning system score:a severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children[J].J Crit Care，2006，21(3):271-278.

[12] Jones D,Drennan K，Hart GK，et al.Rapid response team composition,resourcing and calling criteria in Australia[J].Resuscitation,2012，83(5):563-567.

[13] 莊一渝.快速反應系統(tǒng)對住院病情變化患者結(jié)局的影響[D].杭州：浙江大學,2013.

[14] Smith LW，Giuliano KK.Rapid response teams:improve patient safety and patient outcomes[J].AACN Adv Crit Care，2010，21(2):126-129.

[15] Jones D,Bellomo R,Bates S,et al.Long term effect of a medical emergency team on cardiac arrests in a teaching hospital[J].Crit Care，2005，9(6):808-815.

[16] Jones D，Bellomo R，Devita MA.Effectiveness of the medical emergency team:the importance of dose[J].Crit Care，2009，13(5):313.

[17] Jacques T,Harrison GA,Mclaws ML,et al.Signs of critical conditions and emergency responses (SOCCER):a model for predicting adverse events in the inpatient setting[J].Resuscitation，2006，69(2):175-183.

[18] Dacey MJ，Mirza ER，Wilcox V，et al.The effect of a rapid response team on major clinical outcome measures in a community hospital[J].Crit Care Med，2007，35(9):2076-2082.

[19] Devita MA，Bellomo R，Hillman K,et al.Findings of the first consensus conference on medical emergency teams[J].Crit Care Med，2006,34(9):2463-2478.

[20] Kellum John A,張繼承.重癥快速反應小組的構(gòu)建[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51(8):595-596.

[21] Jones D，Duke G，Green J，et al.Medical emergency team syndromes and an approach to their management[J].Crit Care，2006，10(1): 30.

[22] Cretikos M，Chen J，Hillman K，et al.The objective medical emergency team activation criteria:a case-control study[J].Resuscitation,2007,73(1):62-72.

[23] Smith LW，Giuliano KK.Rapid response teams: improve patient safety and patient outcomes[J].AACN Adv Crit Care，2010,21(2):126-129.

[24] Hanson CC，Randolph GD，Erickson JA，et al.A reduction in cardiac arrests and duration of clinical instability after implementation of a paediatric rapid response system[J].Postgrad Med J，2010，86(1015):314-318.

[25] Lighthall GK，Parast LM，Rapoport L，et al.Introduction of a rapid response system at a United States veterans affairs hospital reduced cardiac arrests[J].Anesth Analg，2010，111(3):679-686.

[26] 李群.醫(yī)院重癥小組的建立及其在急診搶救中的作用探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008,7(6):75-78.

[27] 黃少嫻，楊帥，羅太珍.建立以護士為主導的產(chǎn)科快速反應團隊促進產(chǎn)科質(zhì)量持續(xù)改進[J].護理研究，2013，27(23)：2521-2522.

[28] 莊一渝,周艷，周麗萍,等.快速反應系統(tǒng)對住院危重患者搶救成功率的影響[J].中華護理雜志,2014，49(5):569-573.

[29] Calzavacca P，Licari E，Tee A，et al.The impact of rapid response system on delayed emergency team activation patient characteristics and outcomes-a follow-up study[J].Resuscitation，2010，81(1):31-35.

[30] 沈春艷，周蘭蘭，沈海紅.模擬案例演練在急診室護士分層級培訓中的應用[J].護理與康復，2013，12(2):183-185.

中圖分類號：R472.2

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0630-04

通信作者：金靜芬，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

收稿日期：2015-02-11

作者簡介：張?zhí)m蘭(1987-)，女，本科，碩士在讀，學生.