綜合醫(yī)院精神科門診診前自殺事件原因及防控研究進展

吳燕波

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關鍵詞：精神科;門診；自殺；防控doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.007

精神病患者是自殺的高危群體，相關數(shù)據(jù)顯示[1]，有高于90%的自殺者為精神病患者，為此，防范精神病患者實施自殺行為已成為世界性公共問題。探析引起自殺事件的原因并有效進行防控對保障所有患者的人身安全，維護良好的醫(yī)療秩序具有極為重大的現(xiàn)實意義。長期以來，國內(nèi)外對精神病患者自殺的相關研究多集中于住院患者，而對門診診前患者關注度較低，但鑒于其危害性，各國學者及臨床工作者目前已開始對這一角度有所關注，本文綜述了近5年間與之相關的文獻和研究成果，以期為臨床實踐提供幫助?，F(xiàn)報告如下。

1精神科門診診前自殺事件的研究現(xiàn)況

國內(nèi)綜合性醫(yī)院精神科門診承擔著各類型精神病的首診確診、復診、常規(guī)治療等任務。從實際現(xiàn)狀看，目前前往綜合性醫(yī)院精神科門診就醫(yī)的患者輕、中、重度病情均有，其中不乏臨近發(fā)病期、易激惹的精神病患者，這類患者在候診時，很可能會因各種主客觀因素而發(fā)生應激反應，突然實施自殺行為，不僅危及患者自身的生命安全，而且極易引發(fā)其他在場患者的連鎖性負性效應，導致無法預估的重大醫(yī)療事件發(fā)生。從現(xiàn)有文獻和研究來看，目前針對這一群體層次的臨床調研尚顯匱乏，沒有權威性的發(fā)生率數(shù)據(jù)以及對其危害性的具體描述和觀察，更多的則是探析其原因，即目前研究的方向主要是理清原因，從而明確防控方向，提出預防措施。

2導致自殺事件的主要因素分析

2.1患者自身疾病因素

2.1.1抑郁發(fā)作大量研究已證實[2-4]，抑郁發(fā)作是精神病患者實施自殺最主要的高危因素，抑郁發(fā)作可加重精神疾病患者的無助感、絕望感，激發(fā)其產(chǎn)生自殺意念并加以實施。目前，我國綜合醫(yī)院精神門診就醫(yī)者主要為精神分裂癥、心境障礙和神經(jīng)癥，而黃書才等[5]強調，抑郁發(fā)作正是精神分裂癥患者在前驅期的主要表現(xiàn)之一；張興元等[6]調研數(shù)據(jù)也顯示，綜合醫(yī)院門診就診者具抑郁癥狀的為26.6%，焦慮伴抑郁癥狀的為12.7%；McGirr等[7]研究則表明，青年抑郁癥患者更易發(fā)生攻擊性和沖動性行為，自殺行為發(fā)生率極高。姜繼紅等[8]的調研顯示，145例精神科門診就診者中有自殺意念者占41.38%，而其中抑郁癥高達32人，占53.33%；騰麗娟[9]調研916例精神病門診患者中，出現(xiàn)過自殺行為的精神分裂癥占59.30%，抑郁癥占29.63%。從上述各研究結論不難看出，目前國內(nèi)綜合醫(yī)院精神科門診就醫(yī)者多數(shù)存在著程度不一的抑郁癥狀，其潛在發(fā)作危險系數(shù)很高，這就使精神門診成為了突然性自殺事件發(fā)生重災區(qū)的原因之一。

2.1.2人格障礙人格障礙是人格發(fā)展和結構上明顯偏離正常，以致不適應正常社會生活，主要表現(xiàn)在情感和活動障礙[10]。幾乎所有精神病患者都存在不同程度的人格障礙，其中尤以心境障礙、精神障礙者居多，可達56%左右。梁華妮等[11]研究指出，人格障礙是導致精神病患者自殺行為發(fā)生的重要原因，而具有邊緣性人格障礙、反社會人格障礙、焦慮-恐懼人格障礙的患者更易實施自殺。Llonsky[12]也證實，有近20%精神病患者為邊緣性人格，這類患者可出現(xiàn)不可控制的自傷行為，且在多次自傷后逐漸開始嘗試實施自殺行為。

2.1.3腦部功能結構異常精神病患者的腦部功能均存在不同程度的障礙和損傷，可導致患者在應激條件下，如環(huán)境變化、語言刺激等發(fā)生妄想、幻聽、激惹等精神癥狀，從而引發(fā)自殺的實施。姜能志等[2]曾綜述，當抑郁癥患者出現(xiàn)妄想癥狀后，自殺率可增加3倍。此外，還有研究指出，精神病患者存在著對異常生物機制的易感性，這種特點可與環(huán)境刺激相互作用誘發(fā)自殺行為的發(fā)生[12]。由此可以確定，精神病患者腦部功能結構異常這一特定性特征與其所處的外在環(huán)境之間具有著緊密的關聯(lián)性，二者可相互作用，共同激發(fā)患者實施自殺行為。

2.2不良環(huán)境因素由上文看出，不良環(huán)境可促使患者其他自殺危險因素的激化，是自殺的誘因。從目前國內(nèi)綜合醫(yī)院精神科門診就醫(yī)環(huán)境來看，這一不良態(tài)勢表現(xiàn)極為明顯和普遍，其主要特征如下。人滿為患：王艷等[13]對華西醫(yī)院2006年至2010年精神科門診就診情況進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，該院就診量每天平均超過700人次，且以每年13.33% 的比例遞增，加之家屬、陪同人員等，以致精神科門診候診環(huán)境出現(xiàn)嘈雜、擁擠等情形；筆者所在醫(yī)院精神科門診量從2010年的37 021人次/年增至2013年的53 727人次/年，每年遞增約為13.22%。矛盾繁冗且多樣化：前來就診的患者及家屬來自不同社會階層，文化、素質、病情、癥狀等不盡相同，患者、家屬、醫(yī)患之間經(jīng)常會產(chǎn)生各種意想不到的矛盾，且極難迅速調和，增加了現(xiàn)場的應激因素。診療時間過長：由于患者眾多，診治醫(yī)生相對較少，且診療過程復雜，導致患者需要較長時間的等候。上述問題使多數(shù)醫(yī)院精神科門診變成了一個人員復雜、環(huán)境嘈雜、應激因素極多的場所，而一些抑郁、焦慮癥狀較為嚴重的患者長時間處于這種非穩(wěn)定的不良環(huán)境中，無異于被迫接受各種應激因素的刺激，以致使其負性情緒或者危險精神癥狀，如妄想、幻聽等的突然發(fā)生或加重，無法自控而實施自殺行徑。

2.3護理人員防控不力目前，我國精神科門診護士綜合素質參差不齊，低資歷護士往往由于經(jīng)驗不足，警覺性不高，加之言行有時不慎，會導致防控工作不到位，甚至激化自殺事件的發(fā)生[14]；由于精神科護理工作風險性較高，工作繁重，致使護士流失嚴重，造成護士無暇顧及所有具有潛在危險的患者；防控管理流程設置不完善。王紅等[15]指出，我國精神科至今缺乏一套具有針對性、預見性、實用性、簡潔性的流程管理體系，以致臨床護理人員無法準確、及早對精神疾病患者進行暴力行為的識別、評估，從而確定有效的防范措施。

2.4其他因素除上述因素外，研究還發(fā)現(xiàn)，性別、文化層次、家庭和諧度、負性生活事件、藥物應用等均可能引發(fā)門診就診者實施自殺[9]。

3精神科門診診前自殺事件的防控措施

3.1開展優(yōu)質護理張麗霞[16]強調，精神科門診護士的工作具有多元性，因此，護士必須具有良好的綜合素質，包括先進的護理服務理念、全面的護理技能、縝密的組織管理和指導教授能力。丁霞蘭等[17]也認為，現(xiàn)代精神科護士應具備健康的身體素質、崇高的職業(yè)道德、良好的心理素質，尤其是具備高超的護理專業(yè)業(yè)務素質。實際上，上述論點的根本宗旨都在于全面提升精神科門診的護理質量，以控制門診不良應激因素的發(fā)生和集聚，最大限度降低患者實施自殺的意念和行為發(fā)生率。李海霞等[18]據(jù)此構建了“以患者為中心”的一體化服務模式，除強化服務質量、微笑服務、細節(jié)服務外，還運用色彩法、音樂法等改善候診大廳環(huán)境，極大舒緩了患者煩躁情緒。周永靜等[19]將人性化全程導醫(yī)法運用于精神科門診，使患者得到更為便捷、溫馨、細致的服務，減少了患者受不良環(huán)境因素刺激的概率。曾靜[20]則提出運用語言或肢體語言溝通技巧縮短護患間的距離，以及早發(fā)現(xiàn)患者的不良征兆。應該說，這些“以人為本”的防控方式操作簡單、直觀，易于護士掌握，具有一定效果，已被多數(shù)醫(yī)院大力推廣。但這些方法終究是由護士進行實施的，而他們的經(jīng)驗、知識、技能、工作狀態(tài)、心態(tài)等方面的優(yōu)劣勢必會使措施實施效果帶不確定性，因此僅憑借這些措施并不能完全解決精神科門診診前自殺事件問題。

3.2建設精神科門診系統(tǒng)化防控管理機制管理機制體現(xiàn)的是管理體系的結構及功能、內(nèi)在局部間的聯(lián)系，是決定管理功效的核心問題。周益輝等[21]指出，明確規(guī)章制度、落實人員職責、強化獎罰機制是精神科系統(tǒng)化管理成敗的重要基礎。伍劍輝[22]則認為，在管理機制建設中，建立精神科護理風險應急預案，借鑒先進的管理方法如5 s法對所有護理過程及質量進行監(jiān)控，可以有效提高管理機制的效率和效果。劉英[23]強調，精神科門診管理機制還必須包括對護理人員的系統(tǒng)培訓，使其有強烈的責任心、敏銳的觀察力及扎實的理論知識和技術，而這正是防范自殺等突發(fā)事件的關鍵保障。正如上文所述，防范措施的人為性帶有較大的效果不確定性，這就需要有一整套切實可行的制度給予保障，才能達成最佳防范效果。從上述的研究中可以看出，精神科門診防范管理機制應該包括制度確立、執(zhí)行落實、質量監(jiān)控、強化學習等幾個方面，這幾方面中有的是管理根基，有的是提升效果的手段，不僅可相互作用，還可相互制約，因此需要兼而顧之，不能單純只考慮或重視某個角度。

3.3完善護理人員對診前自殺事件危險因素的評估手段目前，國內(nèi)精神科門診對診前自殺事件危險因素的預見性評估尚無權威性建設機制，原因主要是由于患者自殺意念和行為具有突發(fā)性、隱匿性以及不確定性。但得到一致認同的是，任何精神病患者在實施自殺前均有著較為明顯的征兆性反應，因此，多數(shù)醫(yī)院精神科門診會要求護理人員對這些征兆進行嚴密觀察，最大限度做到及早發(fā)現(xiàn)，及時防控[24-25]。但從臨床實踐看，這種經(jīng)驗性主觀判斷極易發(fā)生錯誤，尤其是低年資護士，更無法保證其準確度和及時性。吳惠紅等[26]針對這一實際情況自制了精神科門診意外事件預警評分表，其研究結果顯示，該量表可以較好的篩查存在或潛在意外風險的高?；颊?，使護士可以從認知、情感等方面對患者進行量化評估，在一定程度上避免了不準確的主觀判斷，有利于及早發(fā)現(xiàn)自殺征兆，采取有效的監(jiān)管控措施?？梢哉f，該表格的研制雖然依然存在很多不足和缺陷，但其不失為一個非常好的嘗試和指引，如果將其進行必要的完善，并與臨床觀察、風險管理程序聯(lián)合運用，應該是目前精神科門診防范意外事件發(fā)生極為有效的評估方法。

4展望

首先，目前國內(nèi)外對精神科門診就診者診前實施自殺的發(fā)生因素和防控措施的研究相對滯后，表現(xiàn)為很多醫(yī)院精神科門診護理人員缺乏對其的認識，同時所實施的防控措施也缺乏必要的大樣本效果評價，其護理干預技巧、評估標準也無理論性的支持，因此，需要作進一步的深入研究。其次，從本次對相關文獻結論的整合中可以看出，目前國內(nèi)防控精神科門診診前自殺事件的措施尚不成體系，與其發(fā)生因素的關聯(lián)度不夠緊密，程序性、科學性、系統(tǒng)性均需要今后加強研究。另外，相對諸多防范措施建立的管理機制不夠嚴謹，似有流于形式的態(tài)勢，需要今后研究中進一步的細化和完善。最后，是目前對護士系統(tǒng)培訓方面的研究不夠深入，國外研究對精神科護士學校理論與實踐相結合的教育方式進行了不間斷的深度挖掘[27]，以期探索一條快速培訓合格精神科護士的途徑，而我國無論是對校園教學抑或臨床實踐交流的研究均呈現(xiàn)滯后態(tài)勢，這非常不利用精神科門診防控工作的順利開展，需要在今后的研究中提高這方面的探討。

5結語

診前自殺是目前精神科門診防控難點，也是近年研究的重點。導致這一現(xiàn)狀的因素很多，且有協(xié)同性，主要因素為患者抑郁發(fā)作、人格障礙、腦部功能結構異常等疾病因素，就醫(yī)環(huán)境不良因素，護理人員防控不力，以及其他等因素。為此，國內(nèi)外提出各種防控措施，主要為開展優(yōu)質護理、建設精神科門診系統(tǒng)化防控管理機制及完善護理人員對診前自殺事件危險因素的評估手段等。但從目前臨床來看，上述研究還不夠深入，需要臨床工作者不斷進行探索，更需要研究者給予大力度關注，從而盡快構建起切實可行、卓有成效的防范體系。

參考文獻：

[1] Forty L,Jones L,Jones I,el al.Polarity at illness onset in bipolar I disorder and clinical course of illness[J].Bipolar Disord,2009,11:82-88.

[2] 姜能志,王艷郁,孫宏偉.抑郁癥伴發(fā)自殺的相關因素研究進展[J].精神醫(yī)學雜志,2012,25(6):478-480.

[3] 段艷平，陳林，劉艷紅，等.伴精神病性特征抑郁癥患者自殺未遂的危險因素[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27(5)：357-361.

[4] 于彩霞，鄧春江，孟慶霞.抑郁癥患者自殺相關問題的研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6(5)：17-18.

[5] 黃書才,諶紅獻,郝偉.精神分裂癥超高危人群預防性干預研究進展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(6):383-384.

[6] 張元興,邵大飛,袁杰,等.綜合醫(yī)院門診患者焦慮、抑郁癥狀調查[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2010,20(4):260-261.

[7] McGirr A,Renaud J,Seguin M.et al.Course of major depressive disorder and suicide outcome:a psychological autopsy study[J].The Journal of Clinical Psychiatry,2008,69(6):966-970.

[8] 姜繼紅,潘奎瓊.精神病?？漆t(yī)院門診病人自殺意念調查與預防研究[J].中外醫(yī)療,2011(8):24-25.

[9] 騰麗娟.精神病自殺行為相關危險因素的關聯(lián)研究[J].中國民康醫(yī)學,2012,24(5):523-525.

[10] 崔英姬.人格障礙29例臨床癥狀分析及治療[J].中國民康醫(yī)學，2013，25(2)：58.

[11] 梁華妮,郭麗.自殺與人格障礙關系的研究進展[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2009,18(7):669-671.

[12] Llonsky ED.The functions of self injury in young adults who cut themselves:clarifying the evidence for affect regulation[J].Psychiatry Res,2009,166(2):260-268.

[13] 王艷,楊曉蓉,周茜.精神科門診患者的護理體會[J].華西醫(yī)學,2012, 27(1):112-114.

[14] 李春玉,齊艷.我國護理人力資源結構演變及現(xiàn)存問題[J].護士進修雜志,2009,24(1):18-20．

[15] 王紅,阮俊,黃楊梅,等.精神疾病暴力行為與急危狀態(tài)臨床流程管理的研究進展[J].護理研究,2013,27(11):3457-3459.

[16] 張麗霞.淺談精神科門診護士的多元化角色[J].護士進修雜志,2005,20(12):1148-1149.

[17] 丁霞蘭,胡文莉.國內(nèi)精神科突發(fā)事件的發(fā)生原因及相應對策[J].中國民康醫(yī)學,2012,24(3):340-342.

[18] 李海霞,周東升,胡珍玉,等.精神?？漆t(yī)院“以病人為中心”的一體化服務模式探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,19(10):912-915.

[19] 周永靜,王紅.精神科門診病人就診過程的人性化服務[J].全科護理,2011,9(l):66-68.

[20] 曾靜.良好溝通在精神科門診護理工作中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師, 2012,14(32):294-295.

[21] 周益輝,石順.淺談精神科突發(fā)事件的預防措施[J].求醫(yī)問藥，2012,10(12):41-42.

[22] 伍劍輝.風險管理在精神科護理管理中的研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2013,13(14):68-69.

[23] 劉英.精神科護理風險安全管理探討[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(14):255-257.

[24] 劉海燕.精神科門診患者的臨床特征及護理對策[J].中外健康文摘,2012,9(11):325-326.

[25] 李燕，金莉娜，鄭艷萍，等.精神病患者院前自殺行為的調查及護理對策[J].護理與康復，2008，7(2)：92-93.

[26] 吳惠紅,黃海鷹,楊紅,等.自制精神科意外預警評分表預防門診患者意外事件[J].護理學雜志,2012,27(23):66-68.

[27] Perrin-Niquet A.Education in psychiatric nursing,stumbling blocks,avatars and perspectives[J].Sonia Psychiatrie,2010,267:7-8.

·綜述·

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0626-04

收稿日期：2015-02-05

作者簡介：吳燕波(1978-)，女，本科，護師.