李居獻，曹汝坤，胡光振，莊玉潔，許西騫，王 存，孫瑩遠

(沛縣人民醫(yī)院CCU病房，江蘇 沛縣 221600)

·短篇報道·

急性重度肉毒桿菌中毒搶救成功一例

李居獻，曹汝坤，胡光振，莊玉潔，許西騫，王 存，孫瑩遠

(沛縣人民醫(yī)院CCU病房，江蘇 沛縣 221600)

急性肉毒桿菌中毒；肉毒抗毒素；機械通氣

急性肉毒桿菌中毒(Acute botulism，AB)臨床極其少見，病情復(fù)雜，早期明確診斷，盡早應(yīng)用肉毒抗毒素(Botulinum antitoxins，BA)和應(yīng)用機械通氣治療可提高搶救成功率。

1 病例簡介

患者，女，62歲，因“上腹部疼痛不適1 d，加重伴意識不清6 h”于2013年12月7日13：40入住本病區(qū)，患者入院前1 d出現(xiàn)上腹部疼痛，伴有心悸、胸悶，自己口服胃藥，癥狀無改善，到夜間時感到疼痛加重，休息不緩解，入院當(dāng)天早7時許，患者家人發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)反應(yīng)遲緩，當(dāng)時尚能言語，肢體也能活動，家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭顱CT示腦梗塞，經(jīng)治療后癥狀無改善，再至我院急診，病程中意識不清呈逐漸加重趨勢，出現(xiàn)呼之不應(yīng)，并且伴有呼吸急促，口唇發(fā)紺，有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無大小便失禁，無咳嗽、咳痰和咯血，無嘔血和黑便，既往史：家人除提供患者經(jīng)常食用腌制的豆類食物外，無其他特殊病史；入院時查體：BP：187/100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.5mm，對光反射遲鈍，口唇及四肢末梢發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕性啰音，心率：58次/min，節(jié)律齊，心音低，未及雜音，腹軟，四肢肌力檢查不配合，肌張力減低，雙側(cè)膝腱反射消失，雙側(cè)巴氏征未引出；入院后查血氣分析：pH7.217，氧分壓(PO2)57.2mmHg，二氧分壓(PCO2)28.9mmHg；心電圖(2013年12月7日13：37)：竇性心動過速，部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變；電解質(zhì)(K、Na、Cl)：鉀3.86mmol/L，鈉138.9mmol/L，氯103.7mmol/L；急診查頭顱CT正常，頸椎CT提示頸椎輕度退變，肺CT示兩肺下葉炎癥并雙側(cè)胸腔少量積液，入院后給患者應(yīng)用：機械通氣、亞甲蘭注射液、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、控制感染、改善腦部血供和對癥支持等治療，入院第二天患者神志轉(zhuǎn)清，但四肢仍不能活動，入院第三天查腦脊液正常，血壓逐漸恢復(fù)正常，因患者不方便查頭顱核磁共振，復(fù)查頭顱CT+三維重建未見明顯異常，血氣分析示低氧和低二氧化碳糾正，入院第三天后考慮AB，因BA缺藥，于入院第5天開始應(yīng)用，以后病情逐漸好轉(zhuǎn)，治療2周后患者出院。

2 討 論

AB是由肉毒桿菌(肉毒梭狀芽孢桿菌)外毒素(Botulinum toxin，BT)所致的中毒性疾病，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，如果治療不及時，病死率較高。BT是一種毒力極強的嗜神經(jīng)毒素，作用于外周膽堿能神經(jīng)肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿的釋放，使肌肉發(fā)生遲緩性癱瘓，輕度眼瞼下垂，重癥者呼吸肌麻痹而死亡，因此，應(yīng)早期診斷和治療，本患者我們與下列疾病進行了鑒別：(1)入院后血鉀正常，排除了低鉀麻痹；(2)試用亞甲蘭無效，雖患者曾吃腌制的豆制品，亞硝酸鹽中毒的可能性較??；(3)腰穿腦脊液正常，排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(4)患者病情進展很快，加上腦脊液正常，急性格林巴利綜合征也可排除；(5)頸椎CT示頸椎輕度退變，加上雙側(cè)膝腱反射消失，脊髓型頸椎病也不考慮；(6)患者入院前有上腹痛，無眼瞼下垂、斜視或復(fù)視等重癥肌無力的表現(xiàn)，故重癥肌無力的可能性也很??；(7)肺栓塞：患者入院血氣分析示低氧、低二氧化碳，且有紫紺和意識障礙，有肺栓塞的可能，但患者入院第二天神志轉(zhuǎn)清，血氣分析示低氧和低二氧化碳糾正后仍有四肢不能活動，不支持肺栓塞診斷；(8)詢問患者家人，患者有無其他藥物或毒物接觸史，其他中毒可排除。

AB潛伏期一般為12～36 h，有些患者突然出現(xiàn)神經(jīng)肌肉麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給臨床診斷帶來困難，早期主要表現(xiàn)為復(fù)視、構(gòu)音困難和吞咽困難，可以引起急性四肢對稱性遲緩性癱瘓伴有顯著的延髓麻痹，嚴重者發(fā)生呼吸衰竭，直至死亡[1]。因該患者已將腌制的豆類食物丟棄，無法進行細菌學(xué)檢查，只有根據(jù)臨床癥狀確診，開始未確診的原因：(1)患者至我院時病情較重，無法立即進行有關(guān)檢查來排除其他一些疾??；(2)本病少見。一般主張在癥狀出現(xiàn)72 h內(nèi)應(yīng)用相應(yīng)的BA，可滅活體內(nèi)的外毒素，延緩和阻止病情進展，但不論病程早晚，一旦確診均應(yīng)應(yīng)用BA治療[2]，本患者于入院第五天開始BA治療。本例患者病情較重，有呼吸衰竭，機械通氣治療讓患者度過了危險期，所以AB患者一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早應(yīng)用機械通氣。

AB多發(fā)于新疆等地，病死率較高，因此對短期內(nèi)出現(xiàn)類似癥狀，尤其是以神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀為主者，如無其他原因可解釋的病例，應(yīng)想到本病的可能，詳細詢問病史，進食可疑食品特別是豆類發(fā)酵食品、罐頭及腌臘食品者尤應(yīng)注意，最重要的是對食物及患者糞便進行細菌學(xué)檢查。一旦確診，盡快注射BA(24 h內(nèi)最好)，以降低死亡率。

[1]買買提依明,馬衛(wèi)英,熱西旦,等.肉毒桿菌中毒的臨床特點[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,26(3)：225-227.

[2]張有建,張自虎.肉毒桿菌中毒搶救成功2例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(9)：1479.

R378.2

D

1003—6350（2015）16—2480—02

2015-01-15)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0898

李居獻。E-mail：18751535278@163.com