丁繼良 綜述，王 飛，李建軍 審核

(1.南華大學(xué)研究生院，湖南 衡陽 421001；2.海南省人民醫(yī)院放射科，海南 ?？?570311)

短暫性腦缺血發(fā)作后腦卒中風(fēng)險評估研究進(jìn)展

丁繼良1，2綜述，王 飛2，李建軍2審核

(1.南華大學(xué)研究生院，湖南 衡陽 421001；2.海南省人民醫(yī)院放射科，海南 ?？?570311)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是一種重要、危險的缺血性卒中預(yù)警事件，在TIA后卒中風(fēng)險預(yù)測與評估中可有效識別腦卒中高危人群，對臨床診治以及降低卒中發(fā)病率具有重要意義，本文結(jié)合近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道，就TIA后腦卒中風(fēng)險評估研究做一綜述。

腦缺血發(fā)作；短暫性；卒中；風(fēng)險；ABCD評分

美國卒中協(xié)會(ASA)2009年對短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)的定義為：由于局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血，導(dǎo)致短暫的神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀出現(xiàn)時間≤1 h，無腦梗死證據(jù)[1]。但考慮到脊髓缺血的診斷臨床醫(yī)師不容易操作，短暫性腦缺血發(fā)作專家共識中建議用如下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”[2]。有研究分析認(rèn)為TIA患者7 d內(nèi)出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險約為8%，30 d內(nèi)達(dá)10%，90 d內(nèi)出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險則為10%～20%(平均為11%)，而急性卒中90 d內(nèi)再發(fā)腦卒中的風(fēng)險為2%～7%(平均為4%)，顯著低于TIA患者[3]，可見TIA已經(jīng)成為腦卒中的危險預(yù)警信號。

1 基于臨床特點的評分工具

基于臨床特點的評分工具有SPI評分、SPI-II評分、ESRS評分、California評分、ABCD評分系統(tǒng)(包括ABCD、ABCD2、ABCD3評分)等，其中ABCD2評分是目前研究較多的評分工具。

1.1 ABCD2評分 ABCD2評分最早由Johnston等[4]于2007年提出，該評分根據(jù)臨床特點對TIA患者的危險程度進(jìn)行分層，能有效預(yù)測TIA后1、2、7以及90 d腦卒中風(fēng)險，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的評分工具。它是在ABCD評分的基礎(chǔ)上新增加了有無糖尿病這一項：A是指年齡(Age)，≥60歲為1分，＜60歲為0分；B是指血壓(Bloodpressure)，有高血壓為1分，無高血壓為0分；C是指臨床癥狀(Clinical features)，一側(cè)肢體乏力為2分，語言障礙不伴乏力為1分，其他癥狀為0分，D2是指臨床癥狀的持續(xù)時間(Duration)與糖尿病(Diabetes mellitus)，≥60min為2分，10～59min為1分，＜10min為0分，有糖尿病為1分，無糖尿病為0分，總共7分。該評分將TIA患者分為低危組(0～3分)、中危組(4～5分)、高危組(6～7分)。Wijnhoud等[5]在一項研究中將Framingham、ABCD2等7種預(yù)測模型進(jìn)行了比較，以腦卒中、心肌梗死或血管性死亡為終點觀察事件，對592例TIA或小卒中患者進(jìn)行兩年時間隨訪，結(jié)果顯示終點觀察事件的發(fā)生率為12%，該研究認(rèn)為ABCD2評分對臨床更為實用。Galvin等[6]對既往14項關(guān)于ABCD2應(yīng)用價值的研究(總樣本量為6282388例卒中)進(jìn)行Meta分析，同樣肯定了ABCD2評分的評估價值，特別是對TIA患者7 d內(nèi)腦卒中風(fēng)險評估。Cancelli等[7]其他臨床研究也都肯定了ABCD2的預(yù)測價值。但也有不同的研究結(jié)果，Amarenco等[8]認(rèn)為ABCD2評分＜4分與≥4分對預(yù)測TIA患者90 d后腦卒中的發(fā)生率大致相同(3.9%與3.4%)，該研究因此認(rèn)為并不是ABCD2評分越高，TIA患者90 d后再發(fā)腦卒中的風(fēng)險就越高。

1.2 ABCD3評分 Merwick等[9]于2010年提出了ABCD3評分，該評分在ABCD2評分基礎(chǔ)上新增了7 d內(nèi)再次發(fā)作TIA的病史(2分)，總分9分。王元元等[10]隨訪321例TIA患者90 d內(nèi)卒中發(fā)生率，采用接受者操作特性曲線(ROC曲線)對ABCD3和ABCD2評分系統(tǒng)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示ABCD3評分下面積(0.733，95%CI0.681～0.780)明顯高于ABCD2(0.674，95%CI0.619～0.725)(P＜0.05)，該研究認(rèn)為ABCD3評分能有效地預(yù)測TIA后早期卒中風(fēng)險。反復(fù)發(fā)作的TIA病史是腦卒中的高危因素，但需要有更大樣本的前瞻性研究來證實。

由于TIA是一種多機(jī)制、多病因的疾病，上述基于臨床特點的評估工具缺少客觀影像學(xué)檢查，容易受操作者及患者的主觀影響，因此影響了結(jié)果準(zhǔn)確性，故只適用于急診及初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對TIA早期腦卒中風(fēng)險評估。

2 影像學(xué)檢查在TIA后腦卒中的評估價值

目前有研究[11]認(rèn)為，對于TIA患者的影像學(xué)檢查方法首選MRI，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)生后24 h內(nèi)完成，DWI陽性病灶對TIA后再發(fā)腦卒中具有重要的預(yù)測價值。

2.1 彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)DWI是反映分子布朗運動的一種磁共振技術(shù)，它在評價腦損傷的敏感性和特異性要高于常規(guī)CT和MRI，在臨床上使用廣泛。有研究[12]報道，TIA患者DWI陽性的總體發(fā)生率為37%～49%。Giles等[13]在一項薈萃分析中對來自12個不同研究中心的3206例TIA患者行DWI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DWI陰性與陽性患者在7 d內(nèi)再發(fā)腦卒中風(fēng)險為1.0%、7.7%，而90 d內(nèi)再發(fā)腦卒中的風(fēng)險分別為0.4%、7.1%，P值均＜0.0001，提示DWI陽性與TIA7 d以及90 d內(nèi)再發(fā)腦卒中呈顯著相關(guān)。樊宇等[14]在一項研究中認(rèn)為TIA患者出現(xiàn)DWI陽性病灶與已知的危險因素?zé)o關(guān)，該研究對57例TIA患者發(fā)病24 h內(nèi)行MRI檢查，對首次DWI檢查陽性的TIA患者復(fù)查MRI或CT，結(jié)果顯示TIA組ADC值適度下降，而腦梗死組ADC值明顯下降，因此認(rèn)為早期ADC值、相對表觀彌散系數(shù)(rADC值)有助于鑒別TIA與腦梗死。Purroy等[15]認(rèn)為DWI檢查陽性、癥狀持續(xù)時間大于1 h以及大動脈閉塞性疾病等因素，會讓TIA患者近期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險明顯增加；多普勒超聲檢查與DWI可以作為常規(guī)檢查應(yīng)用；該研究還認(rèn)為DWI陽性只能說明腦組織缺血區(qū)細(xì)胞內(nèi)外水分子的重新分布，不能夠確定病變最終是否進(jìn)展成為腦卒中，DWI的成像原理及TIA的病理生理改變均表明DWI陽性病灶具有可逆性。DWI上高信號表明水分子活動受限，隨著早期血流的再灌注，水分子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，DWI異?？梢灾饾u消失。

2.2 動脈質(zhì)子自旋標(biāo)記(Arterial spin labeling，ASL) ASL是通過標(biāo)記自體動脈血中質(zhì)子而成像，不需要外源性對比劑，可以無創(chuàng)地提供腦血流量(Cerebralblood flow，CBF)的信息，ASL技術(shù)分為脈沖式動脈自旋標(biāo)記(PulsedASL，PASL)與連續(xù)式動脈自旋標(biāo)記(Continuous ASL，CASL)。有研究認(rèn)為ASL能夠顯示腦梗死患者灌注缺損區(qū)與缺血半暗帶的情況，然而對灌注定量分析結(jié)果準(zhǔn)確性還存在分歧[16]。Zaharchuk等[17]在一項研究中對76例TIA患者進(jìn)行DWI、MRA、PWI及ASL檢查，結(jié)果顯示ASL對病灶的檢出率為62%，DWI為24%(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，該研究認(rèn)為ASL在急性缺血的檢測中相對更有優(yōu)勢。Qiao等[18]對49例TIA患者行常規(guī)MRI、MRA及DWI均未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，而行ASL檢查并測其CBF值，結(jié)果顯示93.3%的患者CBF值≥2，因此該研究同樣認(rèn)為ASL對TIA后卒中有其潛在預(yù)測價值。張麗雅等[19]對90例頸動脈系統(tǒng)TIA患者聯(lián)合應(yīng)用ASL和MRA檢查，將患者分為4型：A型(ASL及MRA均異常)、B型(ASL及MRA均正常)、C型(ASL異常，MRA正常)、D型(ASL正常，MRA異常)，得出A型與B型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)的結(jié)論。該研究認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用ASL與MRA可對TIA患者腦血管和腦灌注進(jìn)行診斷，為臨床對TIA患者預(yù)后評估提供客觀影像學(xué)依據(jù)。ASL固有性噪比低，容易受被檢者運動、腦脊液、靜脈及磁敏感偽影影響，目前臨床應(yīng)用受到限制，但隨著高磁場磁共振設(shè)備的普及，ASL在短暫性腦缺血發(fā)作后卒中風(fēng)險評估中的應(yīng)用會越來越廣泛。

2.3 腦血管影像學(xué)評價 腦血管評價對于短暫性腦缺血發(fā)作后腦卒中風(fēng)險評估具有重要的價值。趙焱等[20]在CT灌注成像聯(lián)合CT血管造影在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA中的應(yīng)用研究中認(rèn)為，平均通過時間(MTT)是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA在CT灌注成像(CTPI)檢查中最敏感、最主要的指標(biāo)，而腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)的變化可反映患者不同的病理生理學(xué)狀態(tài)。該研究還認(rèn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的低灌注是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一，多發(fā)粥樣硬化斑塊、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的主要病因。Chimowitz等[21]研究顯示，血管狹窄大于50%的TIA患者再發(fā)腦血管病事件的概率(HR0.27，95%CI0.09～0.49)超過沒有血管狹窄的患者(HR0.16，95%CI0.10～0.22)，結(jié)論為血管狹窄被當(dāng)作是TIA患者再發(fā)腦血管病事件的獨立危險因子(HR1.22，95%CI1.02～1.47)。Kwee等[22]對伴有頸動脈狹窄的TIA患者行MRI斑塊分析，認(rèn)為狹窄處含有富含脂質(zhì)核心、薄/破裂纖維帽、斑塊內(nèi)出血的斑塊與腦血管病的復(fù)發(fā)相關(guān)。然而Horton等[23]認(rèn)為顱內(nèi)外動脈狹窄是各種腦血管病危險因素綜合作用所致，TIA患者90 d再發(fā)腦血管病事件和血管狹窄無關(guān)，卻可能與糖尿病、心房纖顫等其他危險因素有關(guān)。

3 臨床特點與影像學(xué)檢查相結(jié)合的評估方法

丁立東等[24]回顧性分析162例TIA患者的顱內(nèi)血管MRA、DWI和ABCD2評分結(jié)果，結(jié)論認(rèn)為顱內(nèi)血管狹窄的評估可能較ABCD2評分與DWI檢查對TIA的轉(zhuǎn)歸更具評估價值。陳芳等[25]對93例TIA患者應(yīng)用ABCD2評分并結(jié)合DSA檢查，該研究結(jié)果顯示發(fā)病7 d內(nèi)低危組腦梗死發(fā)生率為5.0%，中危組為10.4%，高危組為36.0%；中、低危組的腦梗死率發(fā)生率均明顯低于高危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。65例(69.9%)患者有不同程度的責(zé)任血管狹窄或閉塞，中度狹窄組及重度狹窄組腦梗死發(fā)生率(27.3%、47.1%)均明顯高于正常或輕度狹窄組(1.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該研究分析認(rèn)為ABCD2評分聯(lián)合責(zé)任血管狹窄的評估能夠方便、早期、準(zhǔn)確地預(yù)測TIA后腦梗死的發(fā)生。2010年，Giles等[26]把影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腦梗死灶(3分)與ABCD2評分相結(jié)合，提出了總分10分的ABCD2-I評分法。該研究對12個中心的4574例TIA患者，3206例行DWI檢查，另外1368例行CT檢查，用ABCD2-I方法對TIA患者隨訪90 d，預(yù)測TIA后再發(fā)腦卒中的接受者操作特性AUC，由ABCD2的066提高到0.78，表明基于臨床特點與影像學(xué)檢查的評分系統(tǒng)更能夠有效地評估TIA后腦卒中的風(fēng)險。同年，Merwick等[27]將同側(cè)頸動脈狹窄≥50%(2分)以及DWI檢查陽性(2分)整合到ABCD2評分系統(tǒng)中，形成總分13分的ABCD3-I評分。

對于ABCD2-I與ABCD3-I對TIA后腦卒中的預(yù)測能力的比較，張蓮紅等[28]對154例TIA患者運用ABCD2、ABCD3、ABCD2-I、ABCD3-I評分法進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)測TIA后7 d內(nèi)腦卒中風(fēng)險時，ABCD2、ABCD2-I、ABCD3、ABCD3-I評分AUC分別為0.733、0.898、0.830和0.935；預(yù)測T1A后90 d內(nèi)腦卒中風(fēng)險時分別為0.699、0.857、0.788和0.9，因此該研究認(rèn)為ABCD3-I評分法在預(yù)測TIA后腦卒中發(fā)生率時其準(zhǔn)確性要優(yōu)于ABCD2-I評分法，具有更高的臨床應(yīng)用價值。Song等[29]對239例TIA患者行ABCD2以及ABCD3-I評分，以90 d后發(fā)生腦卒中為終點事件繪制ROC曲線，該研究同樣認(rèn)為在評估中國人群TIA后早期卒中風(fēng)險方面，ABCD3-I評分預(yù)測價值要高于ABCD2評分。Kiyohara等[30]對693例TIA患者行ABCD2、ABCD3、ABCD3-I評分，并隨訪3年，采用COX風(fēng)險比例回歸模型對其評分系統(tǒng)進(jìn)行比較，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)ABCD3以及ABCD3-I評分系統(tǒng)對TIA后的卒中預(yù)測價值要優(yōu)于ABCD2評分。

4 展 望

TIA是一種危險預(yù)警信號，短期內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險性較高。對TIA后卒中風(fēng)險評估，進(jìn)行及時的診治，可以預(yù)防部分患者發(fā)展成為腦卒中。在眾多的預(yù)測評分系統(tǒng)中，基于臨床與影像學(xué)相結(jié)合的評估方法相對更有預(yù)測價值，是今后發(fā)展的方向，但由于各研究者采用的方法、評估因素和側(cè)重點不同，尚未形成被大家公認(rèn)的、較完善的預(yù)測評分系統(tǒng)，有待進(jìn)一步研究。

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R743.3

A

1003—6350（2015）16—2417—04

2014-12-15)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0871

國家臨床重點專科建設(shè)項目經(jīng)費資助；海南省重點科技計劃項目資助（編號：ZDXM20130070）

李建軍。E-mail：cjr.lijianjun@vip.163.com