馬賀 梁瑛琳 楊紅梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京 100007)

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骨搬移術治療下肢感染性骨不連患者的術后護理

目的 探討骨搬移術治療下肢感染性骨不連患者的術后護理方法。方法 對32例感染性骨不連患者術后做好患肢護理、骨搬移護理、疼痛護理、外固定架針道護理及康復鍛煉。結果 32例患者在住院期間，2例患者骨搬移過程中出現(xiàn)下肢疼痛，減慢骨搬移速度2 d后好轉；1例患者出現(xiàn)針道感染，經(jīng)換藥得到控制；其余患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，愈合恢復良好。 結論 骨搬移術治療感染性骨不連患者術后的有效護理，是患者順利康復的重要保證。

骨搬移術； 感染性骨不連； 術后護理

Bone lengthening surgery； Infected nonunion； Postoperative nursing

感染性骨不連是骨折部位存在持續(xù)感染[1]，致骨折修復進程停止，預期時間內不能愈合，需要手術治療，是所有骨不連類型中最難處理的一類[2]。骨搬移手術就是應用張力-應力法則原理[3]在缺損部位的近端或遠端行截骨，通過外固定架固定截骨后的游離骨塊，以提供一個穩(wěn)定的立體框架結構，逐漸向骨缺損處“搬移”，維持或恢復肢體長度及力線，直到骨缺損修復。骨搬移術可以修復一定長度的骨缺損，手術亦能兼顧控制骨端感染，被認為是治療感染性骨不連的標準方法[4-5]。由于治療周期長、恢復慢，護理過程中存在感染、皮膚完整性受損的風險，同時，患者術后下肢需要外固定架固定至少6個月，調整周期長，外在形象改變，造成患者思想負擔和行動不便，因此護理工作重要性凸顯。我科2010年9月-2014年9月應用外固定架骨搬移技術治療32例感染性骨不連的患者，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者，男20例，女12例；年齡19～62歲，平均38.5歲。車禍傷13例，高處墜落傷10例，重物砸傷8例，機器碾傷1例。骨缺損長度6～11.5 cm，平均8.5cm。有2～6次手術史，平均3.5次。骨感染時間最短6個月，最長3年。股骨9例,脛骨23例。

1.2 方法 術前明確骨端及創(chuàng)面感染情況，有急性感染者首先控制感染，針對患者的感染程度，術前、術中做細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果，遵醫(yī)囑行藥物過敏試驗后，選取合適抗生素行抗炎治療。根據(jù)骨缺損長度及位置，設計外固定架框架構型，確定截骨平面，在硬膜外或全麻麻醉下清創(chuàng)、安裝環(huán)形外固定架并截骨，術中清除壞死組織，取出所有原內固定器械，徹底清除創(chuàng)面內壞死組織、增生肉芽、死骨，修整骨折斷端，直至有較豐富血供及兩骨端髓腔相通[6-7]。將支架通過遠端套入小腿，原則上骨折端每側兩個環(huán)，每個環(huán)上兩個全針或一個全針和一個半針。同一環(huán)上兩針交角至少30°，固定時注意避開血管、神經(jīng)區(qū)域。支架固定完畢后，在干骺端以骨刀垂直骨干截骨，截骨時注意保護骨膜血運，試行牽拉斷端分離確定截骨完全，然后將牽拉復位。

1.3 結果 本組病例在延長過程中，無血管及神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)，患者獲得滿意肢體功能。住院時間15～45 d，平均23 d。術后外支架固定12～24個月，平均16個月。所有骨折得到愈合,骨愈合時間10～22個月,平均15個月。有2例患者在骨搬移過程中出現(xiàn)下肢疼痛，減慢骨搬移速度2 d后好轉；有1例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，?jīng)局部傷口換藥護理以及口服抗生素后治愈。

2 術后護理

2.1 患肢護理 術后患肢位置很重要,保持患肢外展中立位、置于抬腿墊上,以高于心臟水平20～30°，利于靜脈回流，改善血循環(huán)，減輕肢體腫脹;同時腘窩處墊上棉墊，使膝關節(jié)屈曲位，以利于腓走神經(jīng)放松,避免神經(jīng)受損;因患肢帶有外固定支架不便，棉墊保護的同時可以增加患者舒適度,避免下肢長期受壓，出現(xiàn)壓瘡;足部給予防懸鞋保護，防止足下垂。術后麻醉藥物作用消失后，在避免疼痛情況下，囑患者主動活動或家屬協(xié)助被動活動，靠肌肉泵作用改善肢體腫脹情況。密切觀察肢體末梢血運、溫度、顏色、感覺及活動情況，評估有無神經(jīng)血管損傷，及時匯報醫(yī)生；本組患者護理有效，未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷。

2.2 骨搬移護理

2.2.1 骨搬移原則 嚴格遵醫(yī)囑行骨搬移，“寧慢勿快”,搬移速度過快有造成骨不連的危險，患肢末端無血管及神經(jīng)損傷，一般于術后7 d開始行骨搬移,密切觀察患肢末端血運、感覺及活動情況，仔細做好每日護理記錄。開始由醫(yī)務人員進行具體操作，讓患者及家屬進行參與，邊操作邊講解操作步驟、目的、注意事項，以后逐漸交給患者或家屬操作，對其進行指導并監(jiān)督其實際操作，確?；颊呋蚣覍俪鲈呵罢莆照_操作方法，護士給患者寫出詳細操作方法并錄制臨床操作視頻，便于患者出院后自己進行操作，以免遺忘。

2.2.2 搬移時間 本組患者術后第7天行骨搬移，護士每天調整外固定架螺絲,按1 mm/d速度延長，即通過環(huán)形外固定支架每日搬移1 mm，旋轉螺母1圈即1 mm，每日分四次調整或視情況適當減慢；連續(xù)調整5 d休息2 d，1周后拍X片復查，每月定期門診復查X片，根據(jù)骨礦化情況調整搬移速度。

2.2.3 搬移速度 在搬移過程中注意調整速度,當患者感覺出現(xiàn)麻木疼痛等神經(jīng)癥狀或遠端血運改變等情況，可將搬移的距離退回3～5 mm,緩沖1～2 d,待癥狀消失后再行搬移，并適當調慢搬移速度。在搬移過程中，2例患者出現(xiàn)下肢疼痛，給予上述措施2 d后好轉。

2.3 術后功能鍛煉 骨搬移手術采用環(huán)形外固定架對患肢進行固定、斷端進行搬移。環(huán)形外固定架雖然攜帶并不方便，但是其支撐的生物力學強，可以讓患者早期進行床上、床下負重鍛煉，使得患者能夠盡可能防止手術和臥床帶來的并發(fā)癥，也可以使其最大程度恢復生活功能，直至重返社會。功能鍛煉包括：(1)膝關節(jié)伸直訓練：術后第1天即可進行膝關節(jié)伸直練習，將腳跟用枕頭墊起，膝關節(jié)懸空，靠自身重量使其伸直，每天3次練習，每次持續(xù)15 min，逐步增加時間。(2)功能性訓練：術后第1天一并指導患者進行踝泵訓練，踝泵練習可以有效促進下肢血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓的風險；踝關節(jié)屈伸還可以很好的防止跟腱的攣縮以及踝關節(jié)的僵直?！磅妆谩泵拷M30個，每天10組。同時，股四頭肌靜力性收縮也一并開始，每組20個，每天10組。待患者生命體征平穩(wěn)、精神狀態(tài)良好，可以逐步搖床做起，每天3次，每次20 min，逐步增加時間。早期坐起可以降低肺部感染的風險，同時也改善了患者的功能狀態(tài)。(3)肌力練習：本組患者在拔出引流管后均進行了直腿抬高練習、側抬腿練習、后抬腿練習、踢小腿練習，每組10次，上下午各4組，肌力練習可減緩肌肉的萎縮，并且為患者的早期負重鍛煉做了準備。(4)關節(jié)活動練習：指導患者進行膝關節(jié)屈伸練習，髖關節(jié)各個方向活動練習，每組10次，上下午各4組。(5)下地負重站立、行走練習：環(huán)形外固定架能夠有強大的支撐力，所以患者可以早期負重行走。待患者肌力訓練達到4級時，便可以扶雙拐下地，從部分負重開始，逐步增加負重的重量。站立訓練后再進行邁步、行走訓練，每天2次，每次訓練量結合患者的身體狀況而定。

2.4 疼痛護理 術后因骨折斷端移動及手術切口造成組織損傷，導致大部分患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛，1～3 d疼痛最為明顯，尤其是術后24 h內。因此：(1)對患者進行疼痛知識健康宣教，強化無痛理念：糾正“疼痛是不可避免的”、“吃止痛藥能產(chǎn)生成癮性”等錯誤傳統(tǒng)觀點，說明在強烈疼痛情況下，使用適量止痛藥是不會產(chǎn)生依賴的;解釋持續(xù)忍受強烈刺激，影響傷口愈合、身體健康。(2)進行疼痛評分教育：教會患者正確使用視覺模擬評分表，評估后分值及時上報醫(yī)生，遵醫(yī)囑積極處理。(3)在鎮(zhèn)痛泵的基礎上聯(lián)合口服、注射、靜脈用藥等多模式鎮(zhèn)痛：評分≤3分，給予看喜劇、漫畫、聽音樂等非藥物療法轉移患者注意力；評分4～6分，實施非藥物、環(huán)氧化酶抑制劑與弱阿片類藥物，如：塞來昔布、泰勒寧等藥物治療；評分≥7分，實施非藥物、COX-2抑制劑與強阿片類藥物，如：特耐、強痛定、嗎啡等。該組患者均遵醫(yī)囑，及時按需給藥，采用多模式鎮(zhèn)痛，疼痛評分控制在3分以下。

2.5 針道護理 (1)從手術次日開始，護士每日常規(guī)2次用碘伏棉簽將針孔周圍擦拭干凈，暴露針孔，保持針道周圍皮膚清潔干燥。(2)通常術后24～48 h 針道會有出血，及時更換滲濕的敷料，直至出血停止，血痂形成時不去除，保護針口免受外界污染。(3)每日觀察固定針有無松動，如果發(fā)生松動，及時通知醫(yī)生,適當調整，恢復外架穩(wěn)定性。(4)觀察針道周圍有無紅腫、滲出等感染跡象，加強換藥，必要時應用抗生素控制感染。(5)制作針道換藥視頻和健康手冊，以供患者或家屬學習。1例患者體型較重,抬腿墊海綿質地較軟受壓不均致下肢不自主外旋，長期針孔受壓刺激過大，出現(xiàn)針道擴大、紅腫、淡黃色膿性液體滲出感染跡象后給予調整換藥,銀離子液體敷料外用1次/8 h,3 d后針眼分泌物減少、紅腫癥狀減輕、針眼縮小，感染得到控制，其余患者無感染發(fā)生。

3 小結

近年來，骨搬移術在骨科領域中開始廣泛應用，是解決感染性骨不連的有效方法，骨搬移延長時機、速度和頻率是決定治療效果和安全性的關鍵因素。在治療過程中，要求護理人員要具備豐富的骨科專業(yè)知識和嫻熟的操作能力,根據(jù)患者的手術情況并結合患者自身因素，循序漸近行外固定架的移動，加強針道護理，嚴格無菌操作,保證骨搬移的有效性和安全性;運用良好的溝通和教學能力以取得患者和家屬的配合,讓患者掌握出院后的注意事項和正確的操作方法,促進康復。

[1] 尹鵬，唐佩福.感染性骨不連的治療進展[J].中國矯形外科雜志，2013,21(12):1198-1199.

[2] Jain AK，Sinha S. Infected Nonunion of the Long Bones[J].Clin Or-thop，2005,431:57-65.

[3] Ilizarov GA.The Tension-stress Effect on the Genesis and Growth oftissues.Part I.The influence of stabilitv of fixation and soft-tissue preservation[J].Clin 0rthop Relat Res,1989(238):249-281.

[4] 班照楠,黃富國,王瑩.骨搬移、骨延長術治療長骨慢性骨髓炎和感染性骨不連體會[J].華西醫(yī)學,2014,29(5):900-901.

[5] 胡波,涂洪波,孫紅振，等.骨搬移治療脛骨感染性骨不連[J].實用骨科雜志,2009,15(3)：180-182.

[6] Kim H,Lee SK,Kim KJ,et al.Tibial Lengthening Using Reamed Type Intramedullary Nail and an Ilizarov External Fixator[J].Int Orthop,2009,33(3):835-841.[7] 唐冠英.Ilizarov 骨搬移技術治療脛骨缺損的護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2013,30(9):842-843.

馬賀(1988-)，女，江蘇徐州，本科，護師，研究方向：骨科護理

馬賀 梁瑛琳 楊紅梅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京 100007)

R473.6,R681.2

B

1002-6975(2015)17-1604-03

2015-03-04)