黃新云

廣西宜州市人民醫(yī)院泌尿外科 宜州 546300

輸尿管中上段結(jié)石以往多以經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)治療［1］。隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡取石治療技術(shù)日益成熟，經(jīng)皮腎鏡逐步成為處理輸尿管中上段結(jié)石的主要方法，但存在結(jié)石復(fù)發(fā)率高等不足［2］。2010－01—2014－12間，我們應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管中上段結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例患者均經(jīng)腹部平片、泌尿系彩超以及腎盂造影、CT檢查，確診為輸尿管中上段陽性結(jié)石。男52例，女23例;平均42.05歲。結(jié)石直徑≥1.5cm，嵌頓性結(jié)石且合并不同程度腎積水?；颊呔炇鹬橥鈺?。排除:(1)精神疾患、語言障礙或是認(rèn)知功能下降。(2)心肺、肝腎功能嚴(yán)重異常。(3)伴隨全身出血性疾病、脊柱后凸畸形。(4)凝血功能異常。(5)術(shù)前存在發(fā)熱、膿尿癥。(6)腎實(shí)質(zhì)厚度＜5 mm，合并輸尿管狹窄或是腎盂輸尿管連接部位狹窄。(7)集合系統(tǒng)嚴(yán)重穿孔。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外阻滯麻醉，患者取斜臥位、雙下肢展開。輸尿管鏡于患側(cè)逆行插入F5輸尿管至腎盂之內(nèi)。0.9%生理鹽水持續(xù)滴注形成人工腎盂積水，留置導(dǎo)尿管引流尿液。根據(jù)結(jié)石位置和腎積水情況，結(jié)合泌尿系平片等檢查，確定穿刺點(diǎn)(多位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛下角線間)。在超聲引導(dǎo)下，利用18G穿刺針穿刺進(jìn)入相應(yīng)腎盞，若有尿液流出，提示穿刺順利。引入導(dǎo)絲，將穿刺針退出，利用筋膜擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲逐步進(jìn)行擴(kuò)張，在腎鏡直視下，最終置入F18 Peelaway鞘于腎盂輸尿管上段。拔出輸尿管導(dǎo)管，輸尿管鏡逆行進(jìn)入輸尿管，直視下，利用氣壓彈道碎石系統(tǒng)碎石。腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)各盞結(jié)石殘留進(jìn)行檢查。碎石后，置入F6D－J管，手術(shù)完畢后，留置F16腎造瘺管。術(shù)后5～7 d復(fù)查，根據(jù)情況決定是否將造瘺管進(jìn)行拔除，1個(gè)月后將F6D－J管拔出。

2 結(jié)果

75例輸尿管中上段結(jié)石患者手術(shù)治療Ⅰ期結(jié)石取凈71例(94.67%)，4例(5.33%)存在殘留結(jié)石，均為結(jié)石嵌入肉芽組織中，無Ⅱ期手術(shù)。71例Ⅰ期結(jié)石取凈者手術(shù)情況:手術(shù)時(shí)間(45.40±10.00)min，術(shù)中失血量(80.00±15.00)mL，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(5.30±1.20)d，住院時(shí)間(11.00±1.00)d。71例Ⅰ期結(jié)石取凈者出現(xiàn)5例并發(fā)癥，其中發(fā)熱4例，血尿1例，經(jīng)對(duì)癥處理后，患者均痊愈出院。無腸管及血管損傷、氣胸等嚴(yán)重的并發(fā)癥情況發(fā)生。

3 體會(huì)

輸尿管中上段結(jié)石常可引起血尿、疼痛，甚至發(fā)生腎衰。近年來隨著高蛋白及高膽固醇飲食的大量食用，輸尿管中上段結(jié)石的發(fā)生率及復(fù)雜性日益增加［3］，保守治療效果不甚理想且局限性明顯增加。因此，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石及經(jīng)皮腎鏡碎石等技術(shù)成為目前治療輸尿管中上段結(jié)石的常用方法［4］。在遵循長期保持無結(jié)石率、降低尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率、感染率以及最大程度保存腎功能的原則下［5］，積極篩選一種更加有效的方法尤為重要。

我們將經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管中上段結(jié)石，利用輸尿管鏡能至腎鏡難以到達(dá)的位置，不僅在直視下或借助電視監(jiān)視系統(tǒng)，清晰地觀察輸尿管內(nèi)的病變并及時(shí)診斷治療，提高手術(shù)安全有效性［6］。同時(shí)又解決經(jīng)皮腎鏡手術(shù)致結(jié)石下移或無法經(jīng)皮腎鏡處理的輸尿管中段結(jié)石的問題，還可解決輸尿管鏡手術(shù)時(shí)結(jié)石沖入腎盂腎盞導(dǎo)致結(jié)石殘石率高的問題。且降低腎盞頸損傷機(jī)率，二者聯(lián)合應(yīng)用不僅進(jìn)一步提高臨床療效、同時(shí)可降低結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率，避免傳統(tǒng)手術(shù)所致痛苦大及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷，效果滿意。

［1］ 成校，謝輝忠.嵌頓性輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)術(shù)式的選擇［J/CD］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(21):3 927－3 929.

［2］ Tomaszewski JJ，Smaldone MC，Schuster T，et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy using ballon dilation in a large contemporary series［J］.J Endourol，2010，24:207 －211.

［3］ 李春浩.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管中上段結(jié)石的療效對(duì)比研究［J］.河北醫(yī)藥，2014，36(15):2 290－2 291.

［4］ 蔡北平.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(4):120－121.

［5］ 劉軍雄，鄒立新，張偉俊，等.小切口輔助經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2010，4(3):17 －19.

［6］ 谷現(xiàn)恩，張軍，劉佳.經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25(5):357－358.