顧琳 劉明 郝新一

河南南陽市第二人民醫(yī)院 南陽 473000

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》(評審細(xì)則)對病案管理提出了明確的要求，其中有2項(xiàng)是核心條款［1］。但在大多數(shù)醫(yī)院病案科普遍不被重視［2－3］，對照評審標(biāo)準(zhǔn)差距巨大。如何以醫(yī)院評審為契機(jī)，全面促進(jìn)病案科建設(shè)，提高病案管理質(zhì)量，使病案科工作規(guī)范化、常態(tài)化是病案科管理者普遍關(guān)注的問題。應(yīng)借助醫(yī)院評審，創(chuàng)新管理機(jī)制，全面促進(jìn)病案科建設(shè)。

1 學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，查找存在問題

仔細(xì)研讀評審細(xì)則，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，深入科室，做好調(diào)研工作。全面掌握病案科工作各環(huán)節(jié)現(xiàn)狀，查找存在問題。梳理整改思路，及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，使院領(lǐng)導(dǎo)盡快全面了解病案科現(xiàn)狀，在亟待解決的問題上給予及時(shí)大力支持。

2 創(chuàng)新管理機(jī)制加快建設(shè)步伐

醫(yī)院所有工作圍繞診療工作開展，醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)診療管理工作，信息科為診療工作提供服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員診療工作最終都體現(xiàn)在病案上，病案科負(fù)責(zé)管理病案。因此病案信息形成過程中醫(yī)務(wù)科、信息科、病案科始終參與其中，對病案信息的形成和管理都有相應(yīng)的職責(zé)。

歷史的原因造成病案科人員少、學(xué)歷低、專業(yè)知識欠缺，特別是衛(wèi)生信息、醫(yī)學(xué)信息、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員更少。因知識結(jié)構(gòu)不同，在病案管理信息化進(jìn)程中病案科與信息科的溝通障礙重重。醫(yī)務(wù)科的工作重心在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理上，從醫(yī)院行政架構(gòu)上講，醫(yī)務(wù)科對信息科也不具管理職能?，F(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)務(wù)科、信息科、病案科各自為政，溝通不暢，協(xié)作不力，不利于病案科的建設(shè)。

信息科無臨床和病案管理專業(yè)人員，對醫(yī)學(xué)及病案管理知識知之甚少。病案科對電子病歷實(shí)施和住院管理、病案首頁管理等信息化工作缺少主人翁精神，等待觀望，對信息科支持程度較差。病案科、信息科對醫(yī)師的管理力度和號召力比醫(yī)務(wù)科差。以上因素導(dǎo)致病案信息化建設(shè)工作走彎路，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。因此，要想順利推行病案信息化舉措，全面促進(jìn)病案科建設(shè)，必須創(chuàng)新管理機(jī)制，理順醫(yī)務(wù)科、信息科、病案科三者的關(guān)系，將三者有機(jī)結(jié)合。

某院核定床位1 500張，實(shí)際開放床位2 000張。在三級醫(yī)院評審前未設(shè)置病案科，僅設(shè)病案室，且無負(fù)責(zé)人，隸屬醫(yī)務(wù)科，無衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員。對照評審標(biāo)準(zhǔn)科室設(shè)置多項(xiàng)條款不達(dá)標(biāo):人員配備嚴(yán)重不足，病案管理專業(yè)人員太少;門診病歷手工書寫，住院病歷為機(jī)打病歷;病案非一號制;編碼員無資質(zhì)，編碼正確率低。病案科現(xiàn)狀嚴(yán)重影響醫(yī)院評審進(jìn)程，引起院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。經(jīng)充分分析、論證，決定將病案室升級為病案科，將原隸屬財(cái)務(wù)科的信息中心分離出來，與病案科合并為病案信息科。病案信息科科長同時(shí)兼任醫(yī)務(wù)科副科長?？剖以O(shè)置調(diào)整后，信息科和醫(yī)務(wù)科對病案科的工作支持力度大大增強(qiáng)，溝通通暢，團(tuán)結(jié)協(xié)作，病案科各項(xiàng)工作進(jìn)展迅速。牽涉面廣、實(shí)施難度大的電子病歷在半年內(nèi)超計(jì)劃提前實(shí)現(xiàn)，其他需醫(yī)務(wù)科、信息中心全力支持才能解決的問題也都迎刃而解。

3 對照評審標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)

3.1 建章立制，優(yōu)化流程 病案信息科既是管理科室又是業(yè)務(wù)科室，工作頭緒多、環(huán)節(jié)多、節(jié)點(diǎn)多，必須有切實(shí)可行的規(guī)章制度，各項(xiàng)工作才能規(guī)范化。就各環(huán)節(jié)存在問題展開討論，弄清楚各環(huán)節(jié)與評審標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，群策群力尋找解決辦法，優(yōu)化流程。結(jié)合本院實(shí)際編印制度、流程，熟練掌握，嚴(yán)格執(zhí)行。引導(dǎo)工作人員愛崗敬業(yè)、鉆研業(yè)務(wù)，樹立正確觀念，激發(fā)工作積極性。明確崗位職責(zé)，在工作中嚴(yán)格貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，按流程辦事，獎(jiǎng)罰分明。

3.2 狠抓內(nèi)涵，持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院評審病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)一節(jié)有兩條核心條款:疾病分類編碼和病案查詢。疾病分類編碼是一項(xiàng)技術(shù)含量高、專業(yè)性很強(qiáng)的重要工作。編碼全面性、正確性是保障病案信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)正確性、全面性、及時(shí)性的前提條件，因此，要充分認(rèn)識到編碼培訓(xùn)的必要性和重要性，努力爭取院領(lǐng)導(dǎo)重視，積極外出參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，獲得編碼資質(zhì)證書。高度重視編碼工作，制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，定期組織全科人員編碼討論學(xué)習(xí)，必要時(shí)請相關(guān)臨床科室醫(yī)師參加。通過討論使臨床醫(yī)師準(zhǔn)確、全面的書寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱，正確選擇主要診斷。與病案管理軟件公司保持密切聯(lián)系，用好病案管理軟件功能。積極參加各級病案管理學(xué)術(shù)會(huì)議，及時(shí)了解本專業(yè)發(fā)展方向和動(dòng)態(tài)，與上級醫(yī)院病案科建立良好溝通渠道，遇到疑難問題隨時(shí)咨詢、請教。

3.3 重視人才培養(yǎng)搞好梯隊(duì)建設(shè) 積極引進(jìn)病案管理相關(guān)專業(yè)高學(xué)歷人才，改善病案信息科人員結(jié)構(gòu)。新進(jìn)人員病案信息科各個(gè)崗位輪轉(zhuǎn)后，根據(jù)個(gè)人所學(xué)專業(yè)和工作需要選送到上級醫(yī)院進(jìn)修，使其迅速成為科室骨干。對原有人員加強(qiáng)科室培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)仍不能勝任本職工作的調(diào)換崗位或調(diào)出病案科。

醫(yī)院的信息化建設(shè)是以電子病歷為核心，醫(yī)院的發(fā)展離不開病案信息的支撐，病案管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分，是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)和核心。借助醫(yī)院等級評審，創(chuàng)新管理機(jī)制，提升病案信息科在醫(yī)院管理中的地位，加大對病案信息科人、財(cái)、物的投入，特別是人才引進(jìn)和培養(yǎng)，加強(qiáng)病案信息科自身內(nèi)涵建設(shè)，迅速全面提高病案信息管理質(zhì)量。

［1］ 衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2011)33號.

［2］ 趙佳，馬洪喜，王海峰，等.吉林省50家醫(yī)院病案科建設(shè)現(xiàn)狀分析［J］.中國病案，2013，14(2):4－6.

［3］ 雷永紅，舒軍萍.住院病案管理科培訓(xùn)內(nèi)容和方法的探討［J］.中國病案，2013，14(2):6－7.