王三喜

河南博愛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 博愛 454450

高血壓腦出血發(fā)病率、致殘率，致死率高，對于出血量大，中線偏移較多者多需及時(shí)行開顱手術(shù)治療。但術(shù)后再出血病死率高，預(yù)后差。2009－01—2014－01，我院共收治24例高血壓腦出血術(shù)后再出血患者，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因和預(yù)防措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男16例，女8例;年齡39～74歲，平均52.42歲?；颊呔?～12 a高血壓史，術(shù)前均行頭顱CT證實(shí)為高血壓性腦出血，出血部位:基底節(jié)12例，丘腦7例，腦葉5例，小腦2例。意識(shí)清楚6例，淺昏迷6例，深昏迷16例，伴嘔吐2例，抽搐1例，瞳孔改變12例。首次手術(shù)方式:開顱血腫清除術(shù)16例，去骨瓣減壓術(shù)8例。發(fā)病至首次手術(shù)時(shí)間:＜4 h者10例，4～12 h者9例，12～48 h者5例。術(shù)后血壓波動(dòng)范圍:130～230 mm Hg/90～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)前有長期服用抗血小板及抗凝藥物者12例。再次出血均經(jīng)頭顱CT證實(shí)，其中20例血腫位于手術(shù)入路及原出血部位，4例位于原出血臨近部位。出血量(按多田氏公式計(jì)算)20～82 mL，平均40.24 mL。出血量≥30 mL 18例，出血量＜30 mL 6例。

1.2 治療方法 再次出血量大、中線偏移約1 cm、病情嚴(yán)重者18例中6例高齡患者家屬放棄治療，余12例行血腫清除術(shù)。其中7例性去骨瓣減壓。對6例出血量少，中線偏移＜1 cm患者采取保守治療。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 按照高血壓腦出血ADL分級(jí)法分為5級(jí)。Ⅰ級(jí):完全恢復(fù)社會(huì)生活。Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)社會(huì)生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活。Ⅲ級(jí):家庭生活需要幫助，可拄拐行走。Ⅳ級(jí):臥床不起，但意識(shí)清楚。Ⅴ級(jí):植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

超早期及早期手術(shù)、術(shù)前凝血功能異常、術(shù)后血壓波動(dòng)等是術(shù)后再次出血的主要原因。6例病情較輕者采取保守治療，按ADL分級(jí)，恢復(fù)Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)5例。12例行血腫清除術(shù)，其中7例行去骨瓣減壓，恢復(fù)至Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)2例。術(shù)后死亡5例，患者家屬放棄治療后死亡 6例，病死率 45.83%(11/24)。

3 討論

3.1 高血壓腦出血術(shù)后再出血原因 (1)超早期手術(shù):文獻(xiàn)報(bào)道［1］4 h內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)發(fā)生再出血的機(jī)率高達(dá)36%。24 h內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)者其出血率降至34%，而24～48 h內(nèi)行手術(shù)治療者，再次出血率更低。(2)凝血功能障礙:腦組織是含促凝血因子最高的組織，當(dāng)腦出血后，腦組織破壞，釋放這種因子入血液循環(huán)，啟動(dòng)凝血和纖溶作用，引起局部消耗性凝血障礙。加之部分患者長期服用如阿司匹林、華法林等抗血小板、抗凝藥物，易造成出血。術(shù)中清除血腫時(shí)腦組織形成新的創(chuàng)面，滲血往往止血困難，增加再次顱內(nèi)血腫的可能［2］。(3)術(shù)后血壓波動(dòng):高血壓腦出血患者均有高血壓病史，長期的高血壓引起腦內(nèi)小動(dòng)脈廣泛玻璃樣、纖維樣變性，形成局灶性、缺血性壞死或微小粟粒樣動(dòng)脈瘤。開顱手術(shù)只是清除血腫，未改變腦血管病理基礎(chǔ)。血腫清除后，這些微小動(dòng)脈瘤周圍失去原有支撐作用，致使動(dòng)脈瘤壁內(nèi)外壓力失衡，造成患者血壓控制不滿意增加血管破裂再出血危險(xiǎn)性［3］。術(shù)后氣管插管過早拔除，患者煩躁等情況引起血壓波動(dòng)，易發(fā)生再出血。(4)術(shù)中止血不徹底:高血壓腦出血患者血腫較深，為減少對腦組織損傷多采取皮層小切口，可增加術(shù)中止血難度，術(shù)中應(yīng)用止血紗等止血材料貼覆血腫腔壁，但無法完全避免因血壓波動(dòng)再次出血。此外血腫量較大、病情嚴(yán)重等因素可增加術(shù)后再出血發(fā)生率。

3.2 高血壓腦出血術(shù)后再出血的預(yù)防 (1)高血壓腦出血雖多數(shù)在超早期即有手術(shù)指征，但如在出血尚未停止時(shí)實(shí)施手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)出血可能性較大。一般在病情許可下，盡量在出血后6 h行手術(shù)治療。但如果只把早期手術(shù)時(shí)患者的生命體征不平穩(wěn)、躁動(dòng)不安、出血點(diǎn)止血尚未牢靠放在首位考慮，僅僅只為減少術(shù)后再出血率而延遲手術(shù)，可造成血腫周圍腦組織水腫、壞死，影響治療效果。故應(yīng)結(jié)合腦CT結(jié)果、出血時(shí)間、出血量及患者病情綜合考慮，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。如出血量不大，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，可暫緩手術(shù)，并且在7～24 h內(nèi)清除血腫，預(yù)后較好。如果血腫量大，嚴(yán)重威脅患者生命，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫，消除占位效應(yīng)，減低顱內(nèi)壓，防形成不可逆性腦損傷，甚至誘發(fā)腦疝，危及生命。(2)高血壓是引起出血的重要因素，也是術(shù)中術(shù)后發(fā)生再出血的重要原因之一［4］。術(shù)后要保持患者安靜，有效控制高血壓，防止血壓波動(dòng)，保持呼吸道通暢，防止嗆咳、嘔吐，保持大便通暢。嚴(yán)密觀察術(shù)后意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，必要時(shí)應(yīng)果斷復(fù)查顱腦CT，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后再出血。對于術(shù)前出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者，術(shù)后可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，防止患者煩躁而引起血壓升高及大幅的波動(dòng)［5－6］。(3)對于高度可疑出血凝血功能障礙的患者，術(shù)前應(yīng)多?？坡?lián)合會(huì)診，根據(jù)患者具體情況合理調(diào)整抗凝藥物，酌情應(yīng)用止血藥物。(4)止血徹底，術(shù)中規(guī)范操作。應(yīng)用顯微鏡清除血腫，術(shù)后應(yīng)用止血材料覆蓋血腫腔壁［7］，可提高徹底止血效果。

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