秦敏玉

縣級(jí)公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成因及對(duì)策分析

秦敏玉

縣級(jí)公立醫(yī)院是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和省市級(jí)大醫(yī)院的連接紐帶，具有救死扶傷、防病治病、應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的功能，因此，縣級(jí)醫(yī)院能否正常運(yùn)行，關(guān)系到公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)等多個(gè)重要的方面。因此，本文將對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因以及如何應(yīng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作出闡述。

縣級(jí)公立醫(yī)院；債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；成因；對(duì)策

一、前言

隨著我國(guó)改革開放以來經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，我國(guó)也越來越重視衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，許多縣級(jí)公立醫(yī)院大力進(jìn)行基本建設(shè)、引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備和聘用專業(yè)素質(zhì)高的醫(yī)療人員，提升醫(yī)院的整體水平，完善醫(yī)療服務(wù)水平，改進(jìn)科研隊(duì)伍的建設(shè)，不得不通過債務(wù)融資的方式緩解自身的資金壓力以獲得更好的發(fā)展。但是，這種方式給縣級(jí)公立醫(yī)院也帶來了更大的債務(wù)壓力，因此，分析縣級(jí)公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)存在的根源和研究解決縣級(jí)公立醫(yī)院的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策就勢(shì)在必行。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因

（一）根本原因：對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政投入不足

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家中，政府的公共衛(wèi)生投入占GDP的比重達(dá)10%左右，發(fā)展中國(guó)家是占6%-8%左右，但是據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入?yún)s僅僅占我國(guó)GDP的4.8%左右，這樣的差距據(jù)能夠證明我國(guó)政府缺乏對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的重視與投入。目前政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)助方式有方式有兩種；一些按編內(nèi)人員工資和“五金”的一定比例給予經(jīng)常性補(bǔ)助，二是專項(xiàng)補(bǔ)助，如基本建設(shè)補(bǔ)助、科研經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置費(fèi)等。財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入的5%-10%，占醫(yī)院實(shí)際支付工資和社會(huì)保障費(fèi)的20%-25%。醫(yī)院大部分的人員經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置所需資金由醫(yī)院自籌。政府投入不足嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院職能的充分發(fā)揮，醫(yī)院的公益性不能得到真正體現(xiàn)。因此，財(cái)政投入不足是縣級(jí)公立醫(yī)院存在債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。

（二）直接原因：縣級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大

面對(duì)著激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，縣級(jí)公立醫(yī)院要生存和發(fā)展，必須不斷改善服務(wù)環(huán)境、提高醫(yī)療水平和加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，這就需要大量的資金去擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、改善硬件設(shè)施，從而達(dá)到提升服務(wù)能力的目的。有數(shù)據(jù)顯示，1999年縣級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率約為25%，2011年達(dá)36.7%，現(xiàn)在許多縣級(jí)公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率已超過50%。醫(yī)院債務(wù)的主要來源于銀行貸款、融資租賃和拖欠應(yīng)付貨款，其中向銀行貸款是最主要的籌資方式，當(dāng)醫(yī)院不能及時(shí)償還時(shí)，就會(huì)存在借新債還舊債，對(duì)銀行的依賴也越來越強(qiáng)。這是導(dǎo)致縣級(jí)公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的直接原因。

（三）重要原因：管理制度不健全

第一，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展情況沒有做出規(guī)劃，比如，醫(yī)院的發(fā)展速度與規(guī)模，醫(yī)院大型設(shè)備的購(gòu)買等等；第二，公立醫(yī)院對(duì)銀行貸款審批制度不夠健全，存在審批不夠規(guī)范的現(xiàn)象。有些縣級(jí)公立醫(yī)院隨便更改建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，借債不按規(guī)劃進(jìn)行建設(shè)，增加了債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；第三，縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部也缺乏完善的資金管理制度。在先進(jìn)設(shè)備的引進(jìn)方面，為了提高自己的硬件競(jìng)爭(zhēng)力，不從自身的實(shí)際情況出發(fā)，盲目跟風(fēng)，在醫(yī)院的資金使用方面也不夠透明，沒有監(jiān)督制約機(jī)制。

三、縣級(jí)公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施

（一）加大政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政投入

十八屆三中全會(huì)的召開，提出了在經(jīng)濟(jì)、公共設(shè)施、公立醫(yī)院改革等方面要全面深化改革的決定，但就目前的現(xiàn)狀來看，各級(jí)政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院投入的資金是非常有限的。為了改善縣級(jí)公立醫(yī)院所面臨的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，政府要健全對(duì)公立醫(yī)院長(zhǎng)效的、穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制，財(cái)政要統(tǒng)籌安排用于符合規(guī)劃的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展和政策性虧損補(bǔ)償?shù)荣Y金。通過完善基本醫(yī)療保障支付方式、城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制、財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助等渠道，在確保公立醫(yī)院基本運(yùn)轉(zhuǎn)與經(jīng)營(yíng)、財(cái)政財(cái)力許可的情況下，提高參保患者在縣級(jí)公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療保障基金報(bào)銷比例，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在縣級(jí)公立醫(yī)院就醫(yī)，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

（二）對(duì)醫(yī)院的舊債進(jìn)行鎖定，建立化債基金

醫(yī)院債務(wù)都由政府償還勢(shì)必會(huì)給財(cái)政造成很大的壓力，而且會(huì)影響政府對(duì)其他公共事業(yè)的支出，另外，各個(gè)醫(yī)院的債務(wù)情況也是千差萬別，如果統(tǒng)一由政府化解，則會(huì)造成事實(shí)上的不平等。因此，建立化債基金去解決縣級(jí)公立醫(yī)院的債務(wù)危機(jī)是必然的選擇。這里的化債基金主要包括兩個(gè)部分，一部分來自于縣級(jí)政府的財(cái)政支持，另一部分是縣級(jí)公立醫(yī)院自身的經(jīng)營(yíng)收支結(jié)余。但是需要注意解決的是如何確定好這兩個(gè)部分的比例分配問題，這就要根據(jù)縣級(jí)政府的財(cái)政情況和醫(yī)院的收支結(jié)余情況結(jié)合實(shí)際進(jìn)行分配。這樣一來，既避免了政府承擔(dān)過度的財(cái)政壓力，也能促使縣級(jí)公立醫(yī)院做好經(jīng)營(yíng)管理工作，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（三）發(fā)揮政府監(jiān)督職能，建立健全監(jiān)督機(jī)制

財(cái)政投入的資金必須得到最優(yōu)化的配置，所以對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和速度、對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)和購(gòu)買也應(yīng)該有明確的規(guī)劃，發(fā)揮政府部門的監(jiān)督職能。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)該根據(jù)地域情況，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院、私營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的合理配置，并且實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)療設(shè)備的共享，充分的發(fā)揮醫(yī)療資源的作用。

按照縣級(jí)公立醫(yī)院改革的總體要求，對(duì)醫(yī)院因取消藥品加成減少的收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。這需要縣級(jí)政府部門切實(shí)加大對(duì)醫(yī)院投入，物價(jià)管理部門還應(yīng)該根據(jù)物價(jià)水平的變化和國(guó)家的相關(guān)政策對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，避免醫(yī)療服務(wù)定價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本，造成嚴(yán)重的虧損情況。

（四）完善縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部的管理制度，健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

醫(yī)院相關(guān)部門要對(duì)醫(yī)院的負(fù)債情況和借貸情況進(jìn)行合理的規(guī)劃，根據(jù)自身的發(fā)展實(shí)際，在有償還能力的基礎(chǔ)之上進(jìn)行借貸滿足發(fā)展的需要，盡量的避免由于規(guī)劃和管理不當(dāng)而導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)將債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)納入績(jī)效考核制度。此外，醫(yī)院需要對(duì)債務(wù)情況進(jìn)行劃分，尋求舉債成本低、期限長(zhǎng)的最佳的融資組合方式，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與收益的平衡。

在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整個(gè)網(wǎng)絡(luò)體系中，縣級(jí)公立醫(yī)院處于龍頭的地位，近幾年隨著人民生活水平的提高和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的需求，迫使縣級(jí)公立醫(yī)院也必須要作出相應(yīng)的發(fā)展?？h級(jí)公立醫(yī)院在追求發(fā)展的同時(shí)，也應(yīng)該時(shí)刻注意自身的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，找準(zhǔn)根源所在，全面深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革，不斷提高縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

［1］何克春，劉丹.公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成因及化解策略探討［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（9）：84-86.

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［3］曹安輝，白志勤，韓英偉.關(guān)于與泛珠三角區(qū)域建立異地就醫(yī)結(jié)算的設(shè)想［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28（9）：56--57.

（作者單位：湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院）