顧 健，馬木提江·買買提(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院骨一科，烏魯木齊 830054)

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·論 著·

掌背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的臨床療效對比研究

顧 健，馬木提江·買買提
(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院骨一科，烏魯木齊 830054)

目的 比較掌側(cè)入路與背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年1～12月收治的96例橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)入路分為A組(54例)和B組(42例)。A組行掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組行背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。隨訪1年，比較兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均成功，隨訪1年，骨折均愈合，均未見橈骨縮短，且關(guān)節(jié)面臺階均小于1 mm，其中A組愈合時間(8.5±1.4)周，B組愈合時間(8.3±1.6)周，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.65，P=0.52)。術(shù)后1年，A組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.9%，與B組88.1%的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且掌傾角和尺偏角兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后早期，A組和B組并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.0%和11.9%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組的術(shù)后遠期并發(fā)癥為3.7%，明顯低于B組的19.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 掌側(cè)入路與背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)均為治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的有效手術(shù)方式，手術(shù)成功率及術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，但背側(cè)入路術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率相對高，臨床上應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的手術(shù)入路。

橈骨骨折； 手術(shù)入路； 鋼板內(nèi)固定

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折，約占骨折的17%，因多數(shù)患者其他狀態(tài)良好而容易忽視，治療不當(dāng)會導(dǎo)致明顯的關(guān)節(jié)功能受限，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，掌側(cè)入路和背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定是橈骨遠端骨折的重要手術(shù)治療方式，不但能夠保證固定后的穩(wěn)定性，還能進行早期功能鍛煉，尤其適用于橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者[2]。但是，臨床上選擇何種手術(shù)入路進行切口復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折仍然存在爭議，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準。本研究旨在探討比較掌側(cè)入路與背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折的臨床療效，以期為該疾病的手術(shù)入路選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～12月本科室收治的96例橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者作為研究對象，按照手術(shù)入路分為A組(54例)和B組(42例)。A組給予掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組給予背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。納入標(biāo)準：所有患者均為新鮮閉合骨折，經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查確診為橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，均行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。A組男28例，女26例；<60歲14例，≥60歲40例；分型：B1型21例，B2型17例，B3型6例，C1型5例，C2型5例。B組男22例，女20例；<60歲11例，≥60歲31例；分型：B1型18例，B2型15例，B3型4例，C1型3例，C2型2例。兩組患者在性別、年齡比例及骨折分型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組行掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)，具體操作：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉狀態(tài)下，于腕掌側(cè)、橈側(cè)屈腕肌腱旁做一手術(shù)切口，其遠端不超過腕掌側(cè)遠端橫紋，然后朝近端方向延長手術(shù)切口約至8 cm，逐層切口皮膚、皮下、深筋膜，分離暴露旋前方肌，于橈骨外側(cè)邊緣將旋前方肌切斷，并將其翻向尺側(cè)，充分暴露骨折部位后，撬開骨折端，軟骨下骨缺損處進行植骨以維持橈骨長度，再采用克氏針固定不穩(wěn)定骨折塊。應(yīng)用C臂X線機進行透視，以確定骨折復(fù)合滿意后再進行T型掌側(cè)支持鋼板內(nèi)固定，最后逐層縫合切口。B組行背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)，具體操作：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉狀態(tài)下，沿橈骨縱軸方向做一皮膚切口，該手術(shù)切口起于腕背Lister結(jié)節(jié)，再朝近端延長約8 cm，然后同手術(shù)切口方向，在拇指伸肌腱的橈側(cè)將第3個肌腱鞘管切開，再將拇長肌腱牽向橈側(cè)，剝離第2、第4肌腱鞘管，牽向兩側(cè)，充分暴露橈骨遠端背側(cè)面，再進行骨折復(fù)位、鋼板內(nèi)固定，操作均同A組。術(shù)后進行早期功能鍛煉，兩組患者在術(shù)后第1天即開始進行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等功能鍛煉，術(shù)后2 d可根據(jù)實際情況進行腕關(guān)節(jié)主動背伸、掌屈等運動。

1.2.2 觀察指標(biāo) 于術(shù)后第3天及第4、8、12、24周進行X線片檢查，了解骨折愈合情況。隨訪1年，比較兩組患者骨折愈合時間、腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(采用Gartland-Werley 評分[3])、掌傾角、尺偏角及術(shù)后早期、遠期并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效指標(biāo) 兩組患者手術(shù)均成功，隨訪1年，骨折均愈合，均未見橈骨縮短，且關(guān)節(jié)面臺階均小于1mm，其中A組愈合時間(8.5±1.4)周，B組愈合時間(8.3±1.6)周，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.65，P=0.52)。術(shù)后1年，A組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.9%，與B組88.1%的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且掌傾角和尺偏角兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

注：與B組比較，*χ2=0.04，P=0.84。

表2 兩組掌傾角和尺偏角比較±s，°)

注：與B組比較，*t=1.17，P=0.24。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后早期，A組7例(13.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中正中神經(jīng)拉傷3例，切口血腫2例，腕管綜合征2例；B組5例(11.9%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中橈神經(jīng)拉傷3例，拇長伸肌腱刺激2例，早期并發(fā)癥組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.02，P=0.88)。術(shù)后遠期，A組2例(3.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，均為腕關(guān)節(jié)旋前受限；B組8例(18.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中拇長伸肌腱刺激3例，肌腱粘連3例，拇長伸肌斷裂2例，A組術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)(χ2=4.43，P=0.04)。

3 討 論

橈骨遠端骨折是臨床上的常見骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定方法在多數(shù)的橈骨遠端簡單骨折中可以取得良好療效，但對于不穩(wěn)定性骨折，尤其對于粉碎性骨折，該方法在關(guān)節(jié)面的良好對位和穩(wěn)定固定方面存在一定不足，因此常采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療[4]。其中，掌側(cè)入路和背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定是治療該疾病的重要方法，在解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉中具有明顯優(yōu)勢[5-6]。然而，在選擇何種手術(shù)入路方面仍然存在眾多爭議，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準，而以最小的代價獲得最佳的外觀、功能恢復(fù)一直是臨床上值得探討的課題。

研究顯示，掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)需要切開足夠的軟組織，才能夠達到良好的生物力學(xué)穩(wěn)定，但其術(shù)后神經(jīng)病變及腕管綜合征的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[7]。而背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定需要切開關(guān)節(jié)囊進行關(guān)節(jié)重建，然后將鋼板置于被切開的伸肌支持帶下方，因此增加了肌腱炎、肌腱斷裂的發(fā)生率[8]。目前，關(guān)于兩組手術(shù)入路治療橈骨遠端骨折的臨床療效結(jié)果尚存在爭議。本研究中，所有患者均手術(shù)成功，隨訪1年，骨折均愈合，且無橈骨縮短，關(guān)節(jié)面臺階均小于1 mm，兩組愈合時間無明顯差異。術(shù)后1年，兩組的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高，分別為88.9%和88.1%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且掌傾角和尺偏角兩組間大體一致。并發(fā)癥方面，掌側(cè)入路組早期主要發(fā)生正中神經(jīng)拉傷、切口血腫、腕管綜合征，遠期主要發(fā)生腕關(guān)節(jié)旋前受限；背側(cè)入路組早期主要發(fā)生橈神經(jīng)拉傷、拇長伸肌腱刺激，遠期主要發(fā)生拇長伸肌腱刺激、肌腱粘連、拇長伸肌斷裂，兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而掌側(cè)入路的術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于背側(cè)入路，與相關(guān)研究報道結(jié)果相似[9]。分析原因，這兩種手術(shù)入路均能夠取得很高的手術(shù)成功率和腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，主要與這兩種切開復(fù)位內(nèi)固定治療能夠保證良好的解剖復(fù)位、固定的穩(wěn)定性及允許早期關(guān)節(jié)功能鍛煉有關(guān)[10]。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生種類方面的差異主要與手術(shù)入路不同有關(guān)，掌側(cè)入路操作過程中容易牽拉正中神經(jīng)，固定后可能出現(xiàn)正中神經(jīng)受壓征及腕管綜合征，而背側(cè)入路操作過程中容易牽拉橈神經(jīng)，并容易造成肌腱刺激、肌腱斷裂等并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。相關(guān)Meta分析顯示，雖然兩組手術(shù)入路在并發(fā)癥發(fā)生種類存在差異，但其總體并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[13]；與本研究中的背側(cè)入路術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率高于掌側(cè)入路術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果不一致，可能與研究對象不同、樣本量小等因素有關(guān)。

綜上所述，掌側(cè)入路與背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)均為治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的有效手術(shù)方式，手術(shù)成功率及術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，但背側(cè)入路術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率相對高，臨床上應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的手術(shù)入路。

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Comparison study of Clinically curative efficacies between volar and dorsal plate internal fixation in treatment of distal radius fracture

GUJian,MAMUTIJIANGMaimaiti
(DepartmentofOrthopedics,XinjiangUygurAutonomousRegionPeople′sHospital,Wulumuqi,Xinjiang830054,China)

Objective To compare the clinical effect of volar and dorsal plate internal fixation in the treatment of distal radius fracture.Methods The clinical data in 96 cases of unstable distal radius fracture meeting the inclusion criteria in our hospital from January 2013 to December 2013 were retrospectively analyzed.Those cases were divided into the group A (n=54) and B (n=42) according to the surgical approach.The group A was given the plate internal fixation by volar surgical approach,while the group B was given the plate internal fixation by dorsal surgical approach.After the one-year follow-up,the curative efficacy related indices and incidence of complications after surgery were compared between the two groups.Results All patients underwent successful operation.After the one-year follow-up,all fractures were healed with no radial shortening and less than 1 mm of all joint surface levels.The healing time was (8.5±1.4) weeks in the group A and (8.3±1.6) weeks in the group B,the difference was not statistically significant(P>0.05).The excellent and good rate of wrist function at postoperative 1 year in the group A was 88.9%,which was statistically same with 88.1% in the group B (P>0.05).And the inclination angle and ruler angle had no statistically significant difference between the two groups (P>0.05).The incidence of short-term complications in the group A and B was 13.0% and 11.9% respectively without statistical difference (P>0.05).However,the incidence of long-term complications in the group A was 3.7%,which was statistically lower than 19.0% in the group B (P<0.05).Conclusion Volar and dorsal plate internal fixation are both effective surgical approach for treating unstable distal radius fracture,which have high success rate of operation,excellent and good rate of wrist function,but there is a relatively high incidence of long-term complications in surgical approach of dorsal internal fixation.Clinically,surgical approach should be selected appropriately according to patients′ practical situation.

volar; dorsal; surgical approach; plate internal fixation; distal radius fracture

顧健，男，主治醫(yī)師，本科，主要從事創(chuàng)傷骨科方面的治療。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.025

A

1672-9455(2015)21-3197-02

2015-03-05

2015-07-10)