陳 恒，江立千,李亞東，柯茂彬(.廣東同江醫(yī)院檢驗科，廣東順德 58300；.廣東大良醫(yī)院檢驗科，廣東順德 58300)

?

·論 著·

學(xué)齡前兒童急性呼吸道感染鼻咽部菌譜分析*

陳 恒1，江立千2,李亞東1，柯茂彬1
(1.廣東同江醫(yī)院檢驗科，廣東順德 528300；2.廣東大良醫(yī)院檢驗科，廣東順德 528300)

目的 了解順德地區(qū)學(xué)齡前兒童急性呼吸道感染(ARI)鼻咽部細(xì)菌分布及耐藥狀況，以指導(dǎo)臨床診療。方法 選擇2013年10月至2014年12月醫(yī)院住院治療的學(xué)齡前ARI患兒1 003例，其中急性上呼吸道感染302例，支氣管炎126例，肺炎575例。采集咽拭子，進(jìn)行菌種鑒定、藥敏試驗和統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 (1)該地區(qū)兒童ARI以春季好發(fā)；住院患兒肺炎感染占57.3%。(2)1 003份咽拭子分離菌株213株，陽性率為21.2%，其中革蘭陰性菌和革蘭陽性菌分別占53.1%、42.3%，假絲酵母菌占4.2%。(3)患兒鼻咽部病原菌檢測的陽性率隨著年齡的增長而降低；各年齡組檢出菌譜有所差異，但均以金黃色葡萄球菌(SA)檢出為首。(4)SA100%產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，MRSA占28.8%；產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為15.4%、25.0%。結(jié)論 監(jiān)測期間該地區(qū)主要流行菌株是SA；學(xué)齡前兒童ARI各年齡段的細(xì)菌種類和陽性率不盡相同,臨床選擇抗菌藥物時，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，綜合考慮各種因素。

急性呼吸道感染； 兒童； 病原菌； 抗菌藥物

急性呼吸道感染(ARI)是兒科最常見的疾病，是發(fā)展中國家嬰幼兒死亡的主要原因之一[1]，在發(fā)展中國家以細(xì)菌感染較常見[2]。由于地理環(huán)境、生活條件以及臨床用藥方式的不同，各個地區(qū)不同季節(jié)小兒急性呼吸道感染流行狀況也不盡相同[3-4]。為了了解該地區(qū)醫(yī)院小兒ARI細(xì)菌分布及耐藥狀況，本研究選擇了1 003例學(xué)齡前ARI患兒，采集鼻咽拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，以指導(dǎo)臨床合理用藥，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年12月醫(yī)院病房新住院的學(xué)齡前ARI患兒1 003例，其中男560例，女443例，男女比例為1.26∶1；年齡1個月至6歲；急性上呼吸道感染(AURI)302例、支氣管炎126例、肺炎575例。按年齡分為A組(1個月至1歲)440例,B組(2～3歲)356例,C組(4～6歲)207例?；純何从每咕幬锘蛑豢诜^1～2次抗菌藥物，均采集咽拭子。急性上、下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》[5]。選取同期健康學(xué)齡前兒童100例(男55例，女45例)為健康對照組，排除呼吸道感染。

1.2 方法

1.2.1 咽拭子采集 年長兒用生理鹽水漱口后，嬰幼兒喂奶前，用咽刷刮取咽后壁分泌物，將咽刷置于無菌試管中。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng) 標(biāo)本采集后立即送至微生物室進(jìn)行培養(yǎng)。

1.2.3 菌種鑒定及藥敏試驗 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進(jìn)行。主要采用BD PhoenixTM100進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(MIC法)，部分用手工法(K-B法)；念珠菌鑒定采用科瑪嘉顯色平板，藥敏采用API AUX20試劑盒(法國梅里埃)。結(jié)果參照CLSI 2012年標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、白色假絲酵母菌ATCC90028，均由廣東省臨檢中心提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件處理，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率 學(xué)齡前兒童ARI春季檢出病原菌88株，占41.3%。1 003例咽拭子共分離菌株213株，陽性率為21.2%，其中革蘭陰性菌113株(53.1%)，革蘭陽性菌90株(42.3%)，白色假絲酵母菌9株(4.2%)。健康對照組均未檢出病原菌。見表1。

表1 學(xué)齡前兒童ARI咽拭子培養(yǎng)主要病原菌分布[n(%)]

2.2 細(xì)菌構(gòu)成狀況 A組、B組、C組細(xì)菌陽性檢出率分別為24.3%(107/440)、18.0%(64/356)、17.4%(36/207)；各年齡組均以金黃色葡萄球菌檢出為首，不同年齡組間病原菌分布有所差異。肺炎鏈球菌檢出6株，全部在B組；化膿鏈球菌6株，全部在C組；流感嗜血桿菌檢出8株，其中6株在C組。其他主要檢出細(xì)菌見表2。

表2 不同年齡組ARI主要菌群分布[n(%)]

注：-為未檢測。

2.3 ARI的構(gòu)成情況 住院ARI患兒1 003例以肺炎感染為主[575例(57.3%)]，其中小于或等于4歲兒童占92.0%，培養(yǎng)陽性率為20.2%(116/575)；其次是AURI 302例(30.1%)，培養(yǎng)陽性率為16.2%(49/302)；支氣管炎 126例(12.6%)，培養(yǎng)陽性率為15.9%(20/126)。AURI、支氣管炎、肺炎細(xì)菌菌譜檢出差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 細(xì)菌的耐藥狀況 金黃色葡萄球菌100%產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占28.8%，對克林霉素耐藥率超過30%，紅霉素耐藥率超過50%，未檢出耐萬古霉素菌株；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為15.4%、25.0%，肺炎克雷伯菌對哌拉西林、頭孢噻肟耐藥率超過30%，未檢出耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌；未檢出耐青霉素肺炎鏈球菌，但肺炎鏈球菌對紅霉素全部耐藥。

3 討 論

ARI是兒科最常見的疾病，病原菌首先在口咽及鼻咽部定植生長，引起上呼吸道感染，繼而才有機(jī)會侵入下呼吸道引起感染，因此可以通過鼻咽拭子培養(yǎng)監(jiān)測ARI感染細(xì)菌的分布及耐藥情況[6]。國外文獻(xiàn)報道社區(qū)獲得性呼吸道感染主要細(xì)菌病原是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌[7]，國內(nèi)報道分離病原菌以陰性桿菌為主。本組資料中，兒童ARI以春季好發(fā)，可能與該地區(qū)春季梅雨季節(jié)發(fā)生時間長、頻率高，易引發(fā)ARI等疾病有關(guān)。由表1可見，檢出革蘭陽性球菌占42.3%，以SA為主，占陽性菌的81.1%；革蘭陰性球菌占53.1%，以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為常見；流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌所占比例較低；與國內(nèi)其他地區(qū)報道有所異同[8-11]。原因可能是：(1)本地區(qū)小兒常用抗菌藥物進(jìn)行治療，咽部正常定植菌及肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌易被抑制或殺滅，使抵抗力較強(qiáng)的SA和革蘭陰性菌定植生長，在機(jī)體免疫力低下時可侵入下呼吸道引起感染；(2)標(biāo)本取材方法與部位、不同地區(qū)各種條件的差異等，病原菌種類及其對抗菌藥物的情況也有所差異。

近年來，兒童呼吸道感染和耐藥情況一直呈上升發(fā)展的趨勢，應(yīng)密切注意監(jiān)測病原體，為兒童患者的臨床用藥提供參考[12]。本文資料顯示，在不同年齡組間患兒鼻咽部檢出的細(xì)菌菌譜有所不同，應(yīng)引起注意；SA在各年齡組檢出最高，說明監(jiān)測期間SA是該地區(qū)小兒ARI細(xì)菌感染的主要流行菌株。學(xué)齡前兒童ARI鼻咽部病原菌檢出的陽性率隨著年齡增長而呈下降趨勢；感染以肺炎為主，占ARI的57.3%，特別是在小于或等于的4歲兒童中尤為突出，該年齡段的患兒占肺炎病例的92.0%，4歲以后ARI呈明顯減少，這與兒童的抵抗力、免疫力隨著年齡的增長而逐步增強(qiáng)有關(guān)。

由于廣泛應(yīng)用抗菌藥物和激素，機(jī)體菌群失調(diào)，耐藥性菌株不斷出現(xiàn)。本次調(diào)查的學(xué)齡前兒童特別是4歲以下患兒，SA對青霉素和氨芐西林全部耐藥，MRSA、產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌時有檢出；雖然未檢出耐青霉素肺炎鏈球菌，但其對一線用藥紅霉素全部耐藥。因此，一方面必須加強(qiáng)ARI病原菌分布和耐藥性監(jiān)測，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，謹(jǐn)慎選擇窄譜抗菌藥物，這不僅可以提高目前ARI患兒的治療效果，而且可以有助于感染性疾病的防控，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。另一方面，由于各地區(qū)病原菌分布是不同的，因此臨床醫(yī)生對于ARI患兒，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查，綜合分析病情，盡可能做出正確的判斷，合理用藥，減少藥物對患兒的不良反應(yīng)及減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

[1]Hayden FG.Respiratory viral threats[J].Curr Opin Infect Dis,2006,19(2):169-178.

[2]陸權(quán),陳慧中,楊永弘.關(guān)注小兒社區(qū)獲得性肺炎[J].中華兒科雜志,2007,45(2):81-82.

[3]趙勤英，徐德順，金文君.110例兒童急性呼吸道感染病原學(xué)調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,23(6):76-78.

[4]李海珠,呂波,林志方,等.小兒急性下呼吸道感染病原體檢測與臨床分析[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,29(5):433-434.

[5]中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸組，中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志編輯委員會.小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2004，20(17):21-25.

[6]郭軍，崔振澤，黃燕，等.小兒急性呼吸道感染細(xì)菌分布及耐藥狀況[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2008,10(5)：579-582.

[7]Felmingham D,White AR,Jacobs MR,et al.The Alexander Project:the benefit from a decade of surveillance[J].JAC,2005,56(Suppl 2):ii3-ii21.

[8]王太森,呂潔.兒童下呼吸道感染常見病原菌分布及耐藥分析[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(9):1351.

[9]尤燦,李先斌,蔣玉蓮,等.兒童下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性[J].中國感染控制雜志,2011,10(3):205-208.

[10]余春梅,周愛華,張麗,等.2010-2012年度兒童下呼吸道感染的病原菌及耐藥性分析[J].中外醫(yī)療,2013,32(26):43-44.

[11]方敏，何邱.兒童下呼吸道感染217株細(xì)菌分析及藥物敏感趨勢監(jiān)測[J].兒科藥學(xué)雜志,2012,18(5):41-44.

[12]葉水華.院內(nèi)感染下呼吸道感染病原菌分布及革蘭氏陰性菌耐藥性分析[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(15):32-33.

Study on nasopharyngeal pathogenic bacterial spectrum in preschool children with acute respiratory infections

CHENHeng1,JIANGLi-qian2,LIYa-dong1,KEMao-bin1
(1.DepartmentofClinicalLaboratory,TongjiangHospital,Shunde,Guangdong528300,China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,DaliangHospital,Shunde,Guangdong528300,China)

Objective To understand the nasopharyngeal pathogenic bacteria distribution and antibiotic resistance situation in the preschool children with acute respiratory infections(ARI) in order to guide clinical diagnosis and treatment.Methods A total of 1 003 pre-school children inpatients with ARI from Oct.2013 to Dec.2014 were selected,including of 302 cases of ARI,126 cases of bronchitis and 575 cases of pneumonia.The nasopharyngeal swab was collected for conducting the pathogenic bacterialidentification and antibiotic susceptibility test.The results were statistically analyzed.Results (1)Children with ARI were used to appear mostly in spring in this area;children inpatients with pneumonia accounted for 57.3%.(2)A total of 213 strains of bacteria were isolated from 1 003 pharyngeal swabs,the positive rate was 21.2%.The proportions of Gram negative bacilli,Gram positive cocci and Candida were 53.1%,42.3% and 4.2% respectively.(3)With the increase of age,the positive rate of nasopharyngeal pathogen detection was significantly reduced;the bacterial spectrum detected in various age groups of ARI was different,and the detection rate of Staphylococcus aureus(SA) was highest.(4) 100% of SA yielded β-lactamase,in which MRSA accounted for 28.8%;E.coli and K.pneumoniae producing extended spectrum beta-lactamase(ESBL) were 15.4% and 25.0% respectively.Conclusion SA is the most predominant pathogenic strain;the bacterial species and positive rate in different age groups of pre-school children ARI are not the same.Selecting antibacterial drugs in clinic should strengthen monitoring and comprehensively consider various factors.

acute respiratory infection； children； pathogen； antimicrobial agents

廣東省佛山市科技局醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)立項課題(2014AB001523)。

陳恒，女，副主任技師，本科，主要從事病原微生物學(xué)檢驗及耐藥性研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.017

A

1672-9455(2015)21-3175-02

2015-03-04

2015-07-08)