鄭 偉(廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 535000)

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·論 著·

選擇性不留置雙J管無管化經(jīng)皮腎鏡的臨床研究*

鄭 偉
(廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 535000)

目的 在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中應(yīng)用選擇性不留置雙J管無管化的方式，觀察其臨床應(yīng)用的有效性和安全性，為臨床有效治療提供理論參考依據(jù)。方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，將進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者分為兩組，觀察組38例患者在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中應(yīng)用選擇性不留置雙J管無管化的方式，對(duì)照組36例患者在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中應(yīng)用常規(guī)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，對(duì)比觀察兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、術(shù)后生存質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量為(49.58±19.21)mL，對(duì)照組為(121.38±26.94)mL；觀察組住院時(shí)間為(4.76±1.01)d，對(duì)照組為(8.87±1.37)d；觀察組術(shù)后生存質(zhì)量得分為(98.54±6.18)分，對(duì)照組為(94.58±6.77)分；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(10.53%)低于對(duì)照組(38.89%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間和結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中應(yīng)用選擇性不留置雙J管無管化的方式，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，可以有效清除結(jié)石，且術(shù)后恢復(fù)快，縮短術(shù)后的住院時(shí)間，安全有效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 無管化

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見疾病，主要包括腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，臨床常用的治療方法是手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)設(shè)備的不斷發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)水平的不斷提高，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已經(jīng)逐步被經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PNCL)所取代，PNCL逐漸成為有手術(shù)指征的泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選治療方式[1]。隨著PNCL在臨床中廣泛應(yīng)用，獲得滿意療效的同時(shí)發(fā)現(xiàn)留置腎造瘺管和雙J管可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后腰痛，還需要行二次手術(shù)就行拔管。為了進(jìn)一步提高臨床療效，泌尿外科醫(yī)師嘗試無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)選擇性無管化PNCL可以改善以上的不利狀況[2-3]。本院在對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石進(jìn)行PNCL中應(yīng)用選擇性不留置雙J管無管化的方式，觀察其臨床應(yīng)用的有效性和安全性，為臨床有效治療提供理論參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年4月本院泌尿外科住院上尿路結(jié)石患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、超聲和上腹部CT，以及逆行造影檢查等輔助檢查結(jié)果確診為單獨(dú)腎盂結(jié)石或腎下盞結(jié)石；(2)初次發(fā)病，且有PNCL的手術(shù)指征；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)無嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病和腫瘤等疾病，無活動(dòng)性尿路感染、先天性尿路異常、孤立腎及應(yīng)用抗凝藥物等；(5)意識(shí)清醒，理解力、判斷力、計(jì)算力、言語能力均正常，對(duì)本次研究中的問卷調(diào)查能夠獨(dú)立完成；(6)對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書。共入組74例，其中男48例，女26例；年齡41～68歲，平均(45.32±2.95)歲；病程2～26 h，平均(6.37±0.84)h；結(jié)石位置：腎盂結(jié)石50例，腎盞結(jié)石24例。采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，將74例進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別比、病程、結(jié)石位置及術(shù)前生存質(zhì)量等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s或n)

注：WHOQOL-BREF為世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)PNCL對(duì)照組36例患者應(yīng)用常規(guī)PNCL。具體手術(shù)方法：全部患者接受腰硬膜外麻醉的麻醉方式。麻醉起效后給予導(dǎo)尿，經(jīng)尿道進(jìn)行逆行插管并留置雙腔尿管，術(shù)側(cè)經(jīng)膀胱鏡逆行置入輸尿管導(dǎo)管，連接加壓裝置，加壓持續(xù)滴注。在B超定位引導(dǎo)下測(cè)定目標(biāo)腎盞與皮膚距離，呼氣時(shí)用腎穿刺針對(duì)腎盞進(jìn)行穿刺，引入導(dǎo)絲導(dǎo)管，探入腎盂內(nèi)，見有尿液滴出證實(shí)已穿刺至腎盞內(nèi)后，將斑馬導(dǎo)絲置入，切開皮膚及筋膜，并使用筋膜擴(kuò)展器對(duì)穿刺部位的筋膜由小至大依次進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，以每次均有尿液滴出判斷擴(kuò)張效果滿意，將Peel-away塑料薄鞘置入，經(jīng)皮腎取石通道順利建立。使用灌注泵進(jìn)行沖洗以保證手術(shù)視野清楚，置入經(jīng)皮腎鏡(德國(guó)WOLF)直視下找到結(jié)石，采用高效能的氣壓彈道碎石器或鈥激光擊碎結(jié)石并同步由取石鉗吸出或經(jīng)鞘用灌注泵高壓脈沖水流將碎石沖洗出。術(shù)中常規(guī)在B超輔助下對(duì)腎盂、腎盞及輸尿管進(jìn)行仔細(xì)探查，確認(rèn)無明顯殘留結(jié)石及明顯出血。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將雙J管留置于輸尿管內(nèi)引流尿液，常規(guī)留置硅橡膠腎造瘺管進(jìn)行引流，切口敷料包扎固定。術(shù)后4 周左右拔除體內(nèi)雙J管。

1.2.2 選擇性不留置雙J管無管化PNCL觀察組38例患者在PNCL中應(yīng)用選擇性不留置雙J管無管化的方式。具體手術(shù)方法：麻醉方式、穿刺經(jīng)過、對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石和清除的經(jīng)過同常規(guī)PNCL。術(shù)中常規(guī)在B超輔助下探查確認(rèn)無明顯殘留結(jié)石及明顯出血后，不留置雙J管和硅橡膠腎造瘺管，依靠輸尿管進(jìn)行自然引流，切口敷料包扎固定。

1.3 療效觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、術(shù)后生存質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.3.1 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 指從將患者皮膚切開之后開始一直到縫合切口結(jié)束所需要的時(shí)間。

1.3.2 術(shù)中出血量 指從將患者皮膚切開之后開始一直到縫合切口結(jié)束過程中的出血量。

1.3.3 結(jié)石清除率 指術(shù)后3d復(fù)查通過腹部X線平片了解結(jié)石清除情況。結(jié)石清除率=結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 住院時(shí)間 指從患者手術(shù)當(dāng)天開始一直到出院的日期之間的時(shí)間間隔。

1.3.5 術(shù)后生存質(zhì)量 對(duì)患者的生存質(zhì)量、健康情況以及日?；顒?dòng)的感覺進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方法為世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)，量表的得分與患者對(duì)自己的生存質(zhì)量滿意程度呈正比。

1.3.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察患者術(shù)后發(fā)熱、疼痛、腎周積液、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后24h復(fù)查B超以了解有無腎周積液。術(shù)后疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)后24h的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，疼痛程度采用0～10分表示，0分表示患者沒有疼痛,10分表示患者的疼痛程度劇烈，無法忍受。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中療效指標(biāo) 兩組患者PNCL手術(shù)過程均順利，觀察組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者手術(shù)過程中均未傷及大動(dòng)脈發(fā)生大出血，術(shù)野內(nèi)止血確切，與對(duì)照組比較，觀察組患者的術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后療效指標(biāo) 術(shù)后3 d復(fù)查腹部X線平片發(fā)現(xiàn)，觀察組清除的結(jié)石數(shù)量多，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后的生存質(zhì)量得分明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較±s或n(%)]

注：WHOQOL-BREF為世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后觀察組患者出現(xiàn)一過性肉眼血尿和腎周少量積液，對(duì)照組患者出現(xiàn)一過性肉眼血尿、腎周少量積液、下尿路感染和切口感染，以及拔除造瘺管時(shí)出現(xiàn)大出血等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，兩組患者均無明顯尿外滲、腎周囊腫、腎周感染、胸腔積液及血腫形成，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且腰部切口疼痛程度比對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

泌尿系結(jié)石目前治療的主要方法是PNCL。常規(guī)PNCL術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后腎造瘺管留置，而研究發(fā)現(xiàn)留置造瘺管在臨床應(yīng)用過程中有一定的優(yōu)勢(shì)，也有不足之處[4]。優(yōu)勢(shì)具體如下：(1)可以對(duì)手術(shù)的穿刺口進(jìn)行壓迫，有利于局部的止血和愈合；(2)可以對(duì)尿液進(jìn)行充分引流，壓迫經(jīng)皮腎通道起到止血作用，減少腎周尿外滲，減少尿囊腫形成，降低術(shù)后腎周感染風(fēng)險(xiǎn)；(3)可以對(duì)術(shù)后有結(jié)石殘留需要進(jìn)行二期手術(shù)的患者提供一定的準(zhǔn)備工作，避免了再次穿刺。不足之處：(1)留置腎造瘺管給患者帶來較明顯的腰部疼痛，導(dǎo)致行動(dòng)不方便；(2)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加各種費(fèi)用；(3)拔管時(shí)可能存在大出血。本次研究中采用常規(guī)PNCL留置腎造瘺管的患者中在拔管時(shí)出現(xiàn)1例大出血，導(dǎo)致患者血紅蛋白均出現(xiàn)比較大幅度的下降，考慮與移除造瘺管導(dǎo)致局部壓迫作用被解除有關(guān)，經(jīng)處理后及時(shí)控制病情，避免進(jìn)一步惡化[5]。

盡管有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后需要留置腎造瘺管以避免出血、感染等并發(fā)癥，但隨著技術(shù)不斷進(jìn)步，留置腎造瘺管帶來的不適感使無管化PNCL受到了應(yīng)有的重視。近年報(bào)道認(rèn)為無管化PNCL具有較多的優(yōu)點(diǎn)[6]：(1)術(shù)后不存在腎造瘺管與腎臟之間的摩擦，消除了術(shù)后腎造瘺管的牽拉，減少了由于留置腎造瘺管帶來的行動(dòng)不便和疼痛不適，以及減少了造瘺管本身刺激引起的無菌性炎癥；(2)術(shù)后無需拔除腎造瘺管，避免了拔管后可能的尿外滲和大出血；(3)腎內(nèi)通道與外界不存在直接相通，減少了術(shù)后接觸感染的概率；(4)術(shù)后疤痕小，更美觀；(5)術(shù)后恢復(fù)快，可以有效縮短住院時(shí)間，提高了患者的生存質(zhì)量，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。研究結(jié)果提示，無管化PNCL治療泌尿系結(jié)石患者，能有效提高取石成功率，同時(shí)減少并發(fā)癥概率，縮短住院時(shí)間，安全、經(jīng)濟(jì)、有效，值得臨床推廣[7]。

文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，同常規(guī)PNCL相比，無管化PNCL擁有某些明顯的優(yōu)勢(shì)，而且并不增加手術(shù)并發(fā)癥，但操作的前提是必須嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證[8]。林浩群等[9]認(rèn)為無管化的適應(yīng)證包括(1)術(shù)前患者的角度：根據(jù)患者的綜合信息進(jìn)行詳盡、準(zhǔn)確的評(píng)估，從患者的一般狀況、結(jié)石的具體情況和并發(fā)癥情況等多方面進(jìn)行評(píng)估，選擇適合無管化PNCL病例。(2)手術(shù)軟件和硬件角度：軟件是指手術(shù)醫(yī)師的PNCL手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技術(shù)熟練，有良好的手術(shù)和應(yīng)激心理素質(zhì)；硬件是高質(zhì)量的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)設(shè)備和儀器，才能保證無管化PNCL的順利完成。(3)術(shù)中角度：術(shù)中需要嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真操作，避免損傷集合系統(tǒng)，無嚴(yán)重出血，盡量將結(jié)石取凈不殘留，保證泌尿道暢通無阻，是實(shí)現(xiàn)無管化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。

本次研究中為確保無管化PNCL的順利完成，作者設(shè)定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，共入組74例患者，其中對(duì)照組36例患者在PNCL中應(yīng)用常規(guī)PNCL，觀察組38例患者在PNCL中應(yīng)用選擇性不留置雙J管無管化的方式。手術(shù)由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資副主任醫(yī)師完成，術(shù)中操作嚴(yán)謹(jǐn)，兩組患者手術(shù)過程均順利。術(shù)后證實(shí)選擇性不留置雙J管無管化PNCL明顯減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，恢復(fù)快，縮短臥床休息時(shí)間和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕了腰部切口疼痛不適，提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量，具有滿意的臨床療效，安全可靠。

綜上所述，在PNCL中應(yīng)用選擇性不留置雙J管無管化的方式，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，可以有效地清除結(jié)石，且術(shù)后恢復(fù)快，縮短術(shù)后的住院時(shí)間，安全有效，有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本次研究的不足之處在于，納入的樣本量較少，有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，觀察的時(shí)間短，可能導(dǎo)致得到的結(jié)論缺乏客觀性，或者縮小了無管化PNCL的適應(yīng)證范圍，應(yīng)在今后的研究中注意。

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Clinical study of tubeless percutaneous nephrolithotomy without indwelling double J tube*

ZHENGWei
(DepartmentofUrologicSurgery,QinzhouFirstPeople′sHospital,Qinzhou,Guangxi535000,China)

Objective To observe the effectiveness and safety of clinical application of tubeless percutaneous nephrolithotomy lithotripsy without indwelling double J tube to provide a theoretical basis for clinically effective therapy.Methods The prospective randomized controlled study method was adopted.The patients undergoing percutaneous nephrolithotomy lithotripsy were randomly divided into the two groups.38 cases in the observation group used the elective non-indwelling double J tube mode,while 36 cases in the control group used the conventional percutaneous nephrolithotomy lithotripsy.The operation duration,intraoperative blood loss,stone clearance rate,length of hospital stay,postoperative quality of life and the incidence of postoperative complications,etc.were compared between the two groups.Results The intraoperative blood loss was (49.58±19.21) mL in the observation group and (121.38±26.94) mL in the control group;the hospitalization duration was (4.76±1.01) d in the observation group and (8.87±1.37) d in the control group;the postoperative quality of life score was (98.54 ±6.18) points in the observation group and (94.58±6.77) points in the control group;the occurrence rate of postoperative complications in the observation group was 10.53%,which was significantly lower than 38.89% in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The operation duration and stone clearance rate had no statistical difference between the two groups (P>0.05).Conclusion In percutaneous nephrolithotomy lithotripsy,applying selective non-indwelling double J tube ductless mode can shorten the operative time,reduces the intraoperative blood loss,decreases the operative risk,effectively clear stones,rapidly recovers after operation,shorten the postoperative hospitalization duration,is safe,effective and worthy being further promoted and applied.

renal stone; percutaneous nephrolithotomy; ductless

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2013747)。

鄭偉，男，副主任醫(yī)師，本科，主要從事泌尿外科工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.007

A

1672-9455(2015)21-3150-03

2015-02-16

2015-08-04)