李順民

河南安陽市第二人民醫(yī)院 安陽 455000

隨著我國人口逐漸老年化，老年急性膽囊炎的發(fā)病率亦逐年上升，其中約30%的患為急性壞疽性膽囊炎［1］。因病情重，進展快，合并癥多、手術(shù)耐受力差等，預(yù)后欠佳。2009 －01—2014 －06，我院共收治58例老年急性壞疽性膽囊炎患者，現(xiàn)對其的臨床治療資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者中，男26例，女32例;年齡60～81歲，平均71.82歲。均有不同程度右上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、白細胞及中性粒細胞升高。發(fā)病至就診時間:10～84 h，其中＜24 h 20例。經(jīng)彩超或CT、MRI 等影像學檢查確診，其中伴膽囊結(jié)石51例(其中同時有膽總管結(jié)石8例)，非結(jié)石性膽囊炎7例。并發(fā)局限性腹膜炎9例，彌漫性腹膜炎3例，黃疸、急性化膿性膽管炎3例(均發(fā)生于有膽總管結(jié)石者)。肝功能異常者(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶不同程度升高)10例。合并內(nèi)科疾病37例，其中高血壓病、冠心病14例，糖尿病12例，慢性阻塞性肺部疾病8例，肝硬化、胰腺炎、胃潰瘍各1例。術(shù)后病理檢查診斷為急性壞疽性膽囊炎。

1.2 治療方法 (1)術(shù)前準備:術(shù)前完善各項常規(guī)檢查，給予抗感染及維持水、電解質(zhì)平衡治療。腹痛劇烈者輔以解痙治療。對合并高血壓、冠心病、糖尿病等患者，術(shù)前積極改善心功能，穩(wěn)定血壓、血糖。對休克、貧血等患者給予抗休克、糾正貧血治療。(2)手術(shù)方式:本組58例中行膽囊切除術(shù)48例(其中同時行膽總管探查T 管引流術(shù)8例)，膽囊大部切除術(shù)8例，膽囊造瘺術(shù)2例。

2 結(jié)果

58例中治愈53例(91.38%)，死亡5例(8.62%)。死亡原因:3例腹腔感染、敗血癥、感染性休克，均為膽囊穿孔并彌漫性腹膜炎患者。1例死于肺部感染，1例死于心肌梗塞。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例(13.80%)，其中腹腔膿腫3例，切口感染裂開3例，粘連性腸梗阻2例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。

3 討論

3.1 老年急性壞疽性膽囊炎的特點 (1)臨床表現(xiàn)不典型:患者器官功能減退、應(yīng)激反應(yīng)遲鈍而臨床癥狀不典型。如寒戰(zhàn)、高燒、劇烈腹痛癥狀不明顯，部分患者由于腹肌萎縮，腹壁肌力弱、皮下脂肪多，出現(xiàn)腹膜炎時反應(yīng)性腹肌強直等體征輕，臨床表現(xiàn)比實際病理變化輕微，可致誤診漏診。(2)穿孔發(fā)生率高:膽囊的血供來源于肝右動脈的分支膽囊動脈，無其他側(cè)支循環(huán)及交通支。膽囊發(fā)生炎癥和腫大，導(dǎo)致膽囊壁的張力增高和動脈管壁受壓，使膽囊缺血壞疽、穿孔［2］。老年性的動脈硬化性改變亦可以累及膽囊血管，局部組織的供血較差，加之急性膽囊炎時，膽囊小動脈均有不同程度梗塞，影響膽囊血供，膽囊易出現(xiàn)壞疽、穿孔。因此，老年急性膽囊炎出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑為壞疽性膽囊炎或已穿孔:①右上腹持續(xù)性疼痛＞6 h 不能緩解，或疼痛突然減輕，但很快出現(xiàn)全腹疼痛者。②右上腹可觸及腫大膽囊或包塊及腹膜刺激征明顯者。③白細胞＞20 ×109/L，體溫＞39 ℃，較早出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或感染性休克者。④自覺臨床表現(xiàn)輕，但全身中毒癥狀嚴重者。⑤彩超檢查提示膽囊急性炎癥伴腹腔積液者。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)一項或多項，應(yīng)迅速明確診斷并積極手術(shù)治療。(3)病情重、變化快，并存內(nèi)科病多:老年患者大多并存心血管疾病和糖尿病，更易引起壞疽性膽囊炎［3］。本組有內(nèi)科并存病者37例(63.79%)，且5例死亡病例均為有并發(fā)癥的患者。(4)手術(shù)難度大:急性壞疽性膽囊炎往往其肝門部、膽囊三角、肝十二指腸韌帶充血、水腫、滲出、化膿，粘連廣泛，手術(shù)時極易造成醫(yī)源性損傷。

3.2 手術(shù)治療方式 根據(jù)老年人免疫功能低下、機體反應(yīng)差、臨床表現(xiàn)輕、病理改變重等特點，對確診為急性膽囊炎的老年患者，不論病程早晚，應(yīng)爭取早期手術(shù)，以防止膽囊穿孔。即便是已出現(xiàn)感染性休克也不是手術(shù)的禁忌，反而切除壞疽或做膽囊造瘺術(shù)后可使病情緩解。并遵循力求“簡單、安全、快速、有效”的原則。(1)膽囊切除術(shù):為常用手術(shù)方式，對全身情況較好，局部解剖較清的患者，盡量行膽囊切除術(shù)，如有膽總管結(jié)石應(yīng)探查膽總管并T 形管引流。(2)膽囊大部切除術(shù):當膽囊壺腹部嚴重粘連而不易分離時，建議行膽囊大部切除術(shù)，保留壺腹部而切除或燒灼黏膜層［4］。如膽囊腫大明顯影響手術(shù)視野和操作，可于膽囊底部切口，吸凈膽汁，取出結(jié)石，如已穿孔，暫時關(guān)閉穿孔，以防止膽漏持續(xù)腹腔污染［5］。同時應(yīng)避免遺留壞疽膽囊組織，并妥善處理膽囊管殘端及膽囊壺腹部，以免引起術(shù)后腹腔感染及膽漏。本組8例采用該術(shù)式，無并發(fā)癥發(fā)生。(3)膽囊造瘺術(shù):如患者全身情況差、病情危重，不易行較徹底的手術(shù)方式，可在緊急情況下行該術(shù)式，挽救患者生命，待患者病情穩(wěn)定后，擇期行Ⅱ期手術(shù)。

［1］及崇德，李穎，劉慶良，等.老年急性壞疽性膽囊炎4例手術(shù)治療時機［J］.中國老年學雜志，2011，31(4):692 －693.

［2］劉 偉，王永興.急性壞疽性膽囊炎40例臨床分析［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24(5):30 －31.

［3］錢賢中，羅建生.急性膽囊炎膽囊壞疽相關(guān)因素分析［J］.肝膽外科雜志，2004，4(5):269.

［4］張延齡.“保膽”余“切膽”的爭議應(yīng)根據(jù)循征醫(yī)學原則［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(5):359.

［5］秦華東，王興華，張東偉.43例急性無結(jié)石性壞疽性膽囊炎臨床診治體會［J］. 中華肝膽外科雜志，2010，12(12):806 －808.