高德海

河南信陽市第四人民醫(yī)院 信陽 464000

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著人們的生活方式改變，發(fā)病率逐年上升。根治性切除仍是結(jié)腸癌的重要治療手段。由于結(jié)腸在腹腔內(nèi)與重要器官無緊密相鄰，切除率較高。對于晚期患者亦可行結(jié)腸癌擴大手術(shù)，達到根治目的。結(jié)腸癌擴大根治性切除效果已得到臨床公認［1］，但術(shù)后復發(fā)與轉(zhuǎn)移仍是影響結(jié)腸癌患者五年生存率的重要因素。2005 －01—2015 －01，我院共收治56例結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)的患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，以探討復發(fā)原因和治療措施。

1 臨床資料

本組56例患者，其中男32例，女24例;年齡37～76歲，平均58歲。腫瘤部位及手術(shù)方式:右側(cè)結(jié)腸癌右半結(jié)腸切除術(shù)18例，橫結(jié)腸癌橫結(jié)腸切除術(shù)8例，左側(cè)結(jié)腸癌左半結(jié)腸切除術(shù)28例，乙狀結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸切除術(shù)12例。病理分型:黏液腺癌21例，低分化腺癌12例，中分化腺癌6例，高分化腺癌17例。Dukes 分期:B 期18例，C 期32例，D 期6例。術(shù)后均給予奧沙利鉑聯(lián)合5 －FU 化療。復發(fā)時間:術(shù)后1～2 a 6例，3～4 a 12例，5 a 38例，

2 結(jié)果

56例中混合性復發(fā)(指局部、肝、肺轉(zhuǎn)移同時復發(fā))占64.29%(36/56)，吻合口復發(fā)(腫瘤復發(fā)于吻合口及附近腸壁，可向腔內(nèi)腔外生長)占15.25%(9/56)，結(jié)節(jié)性復發(fā)(指腹腔中孤立的結(jié)節(jié))占19.64%(11/56)。其中21例黏液腺癌有18例混合性復發(fā)，余3例吻合口復發(fā)。

3 討論

3.1 術(shù)后復發(fā)相關(guān)因素

3.1.1 腫瘤的生物學特性和病理分期 是結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)的重要原因。黏液腺癌、低分化腺癌由于細胞分化程度差，腫瘤細胞生長快，分裂迅速，很容易向結(jié)腸周圍毛細血管、淋巴管侵襲和轉(zhuǎn)移，且這些病例很難早期發(fā)現(xiàn)。一旦確診時大多已是TNMⅡ～Ⅲ期，所以術(shù)后復發(fā)率明顯高于高分化腺癌。本組21例黏液腺癌中18例術(shù)后發(fā)生肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移。本組Ⅲ～Ⅳ腫瘤術(shù)后復發(fā)率明顯高于Ⅰ～Ⅱ，特別是局部已廣泛浸潤的患者，雖然進行了根治術(shù)，但術(shù)后復發(fā)率明顯高于腫瘤局限于腸壁內(nèi)者。

3.1.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 是結(jié)腸癌細胞轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，也是導致結(jié)腸癌根治術(shù)后復發(fā)重要原因。主要與手術(shù)切除范圍不足，特別與腸系膜上(下)動脈根部，腹主動脈旁和肝十二指腸韌帶周圍等淋巴結(jié)清掃不徹底、不規(guī)范有關(guān)。據(jù)報道［2］，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量和部位與術(shù)后復發(fā)也有明確關(guān)系。隨著檢出淋巴結(jié)陽性數(shù)量增增多、術(shù)后復發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高，陽性淋巴結(jié)距離腫瘤越遠，術(shù)后復發(fā)越早。

3.1.3 術(shù)者專業(yè)化水平與綜合治療措施 與術(shù)后復發(fā)率和長期存活率有直接關(guān)系。同一類手術(shù)由不同醫(yī)院，甚至在同一醫(yī)院同科室由不同醫(yī)生來做，術(shù)后效果會有明顯不同。隨著醫(yī)學發(fā)展，手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)化，結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)率肯定會明顯下降。腫瘤需綜合治療，尤其Ⅱ～Ⅲ期患者，術(shù)后需化學治療。奧沙利鉑聯(lián)合5 － FU 是結(jié)腸癌術(shù)后化療的經(jīng)典治療方案，必須規(guī)范實施。

3.1.4 無瘤操作技術(shù)的運用 先離斷供應(yīng)腫瘤的血管、結(jié)扎腫瘤遠近端腸管、腸腔內(nèi)注入抗瘤藥物及腫瘤表面覆蓋紗布，這些措施可明顯降低術(shù)后局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率。與直腸系膜一樣，結(jié)腸系膜也是一層完整筋膜包裹，在結(jié)腸筋膜外潛在間隙手術(shù)進行解剖，既減少術(shù)中出血又能達到根治的目的。

3.2 結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)的治療 結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)再手術(shù)難度高，風險大，并發(fā)癥多，是否手術(shù)及采取何種術(shù)式應(yīng)當慎重處理。再手術(shù)主要是為了緩解復發(fā)腫瘤引起的癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。若能達到根治目的，可選擇擴大根治術(shù)式。術(shù)前要仔細評估，結(jié)合影像學資料及患者全身狀況做綜合判斷，并與家屬做好溝通。對可能出現(xiàn)的手術(shù)風險及并發(fā)癥做好充分思想準備。對于不能手術(shù)患者，不可勉強，必要時近端腸造瘺或短路手術(shù)解除梗阻，以緩解患者的痛苦。

［1］陳俊青，夏志平.胃腸癌手術(shù)學［M］. 2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:239 －241.

［2］傅傳剛，左志貴. 結(jié)腸癌術(shù)后局部復發(fā)主要原因和處理原則［J］. 中國實用外科雜志，2011，31(6):484 －485.