潘永勝

河南蘭考縣中心醫(yī)院 蘭考 475300

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，也稱急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)。在我國，AOSC 最常見的原因是肝內(nèi)外膽管結(jié)石，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速等臨床特點［1］。如果不及時解除膽道梗阻，可危及患者的生命，病死率可高達(dá)13.7%［2］。2012 －12—2014 －04 間，我院共收治36例膽總管結(jié)石并AOSC 患者，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧分析分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者，男19例，女17例;年齡51～75歲。所有患者均以腹痛、發(fā)熱伴皮膚鞏膜黃染入院。首次發(fā)病13例，反復(fù)多次發(fā)病23例。伴有低血壓及精神癥狀者33例。發(fā)病時間為10 h～3 d。體溫:38. 5 ℃～39. 5 ℃，脈搏100～120 次/min。白細(xì)胞≥20.0 ×109/L。經(jīng)B 超、MRCP 提示膽總管結(jié)石、膽囊腫大及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，均確診為膽總管結(jié)石并AOSC。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療 既是治療手段，又是術(shù)前準(zhǔn)備。(1)盡快建立兩路或多路靜脈輸液通道，迅速補充血容量。(2)大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素、控制感染。(3)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。(4)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物及吸氧。(5)對癥處理和積極處理并存病。(6)密切觀察患者的生命體征，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)治療 本組患者均在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上(36～72 h)給予手術(shù)治療:氣管插管全身麻醉，行膽囊切除，膽總管探查、取石及T 管引流術(shù)。術(shù)后保持T 管引流通暢，繼續(xù)采取補充血容量、抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等措施。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)治愈:臨床癥狀和體征消失，術(shù)后經(jīng)超聲和T 管造影檢查，膽管內(nèi)無殘留結(jié)石，造影劑可順利進(jìn)入十二指腸。(2)好轉(zhuǎn):臨床癥狀和體征消失，經(jīng)超聲和T 管造影檢查，膽管內(nèi)有殘留結(jié)石，需經(jīng)T 管瘺管膽道鏡取石。(3)無效:臨床癥狀和體征沒有改善，或者加重，甚至死亡?？傆行?%)=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組36例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間:75～90 min。治愈26例，有效9例，總有效率97.22%。1例患者術(shù)后死于多器官功能衰竭，病死率為2.78%。術(shù)后發(fā)生2例并發(fā)癥，發(fā)生率為5.56%，其中切口感染1例，肺部感染1例，均經(jīng)過對癥治療后痊愈。

3 討論

肝外膽管結(jié)石患者平時一般無癥狀或僅有上腹不適，當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時可有較典型的Charcot 三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。在此基礎(chǔ)上，若不能及時解除梗阻，便可出現(xiàn)低血壓及神經(jīng)精神癥狀，稱之為Reynolds 五聯(lián)征，即AOSC。AOSC 病情變化快、很容易繼發(fā)感染性休克，如果治療不及時或者治療措施不當(dāng)，很容易發(fā)生多器官功能衰竭、而導(dǎo)致死亡［2］。因此，必須根據(jù)患者的病史、臨床癥狀和體征，結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，迅速做出診斷并及時進(jìn)行治療。

3.1 診斷 膽總管結(jié)石并AOSC 的診斷并不困難。其診斷要點為:(1)反復(fù)發(fā)作的Charcot 三聯(lián)癥病史。(2)Reynolds 五聯(lián)征表現(xiàn)。(3)B 超、MRCP 提示膽總管結(jié)石、膽囊腫大及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。(4)白細(xì)胞≥20.0 ×109/L。多數(shù)患者可伴有不同程度的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。(5)有條件的醫(yī)院，若病情許可。也可給予PTCD 或ERCP，即可明確診斷，又可進(jìn)行膽道的減壓和引流，為進(jìn)一步手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

3.2 治療方法

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 盡管早期膽道引流減壓是降低AOSC 病死率的關(guān)鍵，及時手術(shù)解除膽道梗阻，可顯著改善AOSC 患者的預(yù)后［4］。但仍需積極進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能使患者病情得到控制，以保證手術(shù)的安全。本組患者經(jīng)36～72 h 術(shù)前準(zhǔn)備后給予手術(shù)治療，總有效率達(dá)97.22%。表明術(shù)前準(zhǔn)備是改善患者預(yù)后的重要措施。

3.2.2 手術(shù)治療 對于膽總管結(jié)石并AOSC 患者，只有膽道壓力降低，才有可能終止膽汁和細(xì)菌向血液的反流，阻止病情的惡化。膽道減壓手術(shù)的目的是為搶救患者的生命，應(yīng)以簡單、快速、安全、有效為原則。有報道稱［5］，手術(shù)時間＞2 h 時，病死率明顯高于手術(shù)時間＜2 h 者，所以應(yīng)避免過多復(fù)雜的手術(shù)操作(如內(nèi)引流手術(shù))。對部分不易取出的膽總管下段結(jié)石不必強(qiáng)求取出，術(shù)后6 周待病情穩(wěn)定以后經(jīng)T 管瘺管用膽道鏡取出，盡量避免手術(shù)中貪大求全，減少不必要的因素延長手術(shù)時間［6］。我們對36例膽總管結(jié)石并AOSC 患者采取全麻下膽囊切除，膽總管探查、取石及T 管引流術(shù)，手術(shù)時間均在90 min 以內(nèi)。35例獲滿意效果，說明該術(shù)式符合簡單、快速、安全、有效的原則。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:461 －462.

［2］龍昊，楊秀江，王洪林，等. 103例急性重癥膽管炎手術(shù)治療分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(5):451 －452.

［3］曹佩銀. 急性重癥膽管炎手術(shù)治療分析［J］. 中國實用醫(yī)藥，2010，5(4):136 －137.

［4］王永恩.重癥膽管炎80例外科治療與分析［J］. 醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(2):116.

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［6］張小利. 急性重癥膽管炎的手術(shù)治療分析［J］. 河南外科學(xué)雜志，2012，18(5):67 －68.