李志民

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

粘連性腸梗阻是腹腔手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，對(duì)于廣泛粘連、腸梗阻反復(fù)發(fā)作，尤其是經(jīng)多次手術(shù)治療的完全性腸梗阻(重癥粘連性腸梗阻)，Baker 手術(shù)(小腸內(nèi)置管排列術(shù))，是一種有效的治療兼預(yù)防術(shù)式［1］。2011 －06—2013 －06，我們對(duì)16例重癥粘連性腸梗阻患者采用小腸內(nèi)置管排列術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者中，男10例，女6例;年齡28～62歲。所有患者均有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等腸臨床表現(xiàn)，腹部立位X 線攝片提示多發(fā)氣液平。符合機(jī)械性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。首次手術(shù)方式:闌尾切除術(shù)9例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)4例，十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)2例，根治性左半結(jié)腸切除術(shù)1例。首次發(fā)生粘連性腸梗阻時(shí)間:術(shù)后3～6個(gè)月。發(fā)作頻率:1 次/1～2月。發(fā)病經(jīng)過:每次發(fā)作持續(xù)3～6 d，均需住院經(jīng)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓及支持治療癥狀暫時(shí)緩解。其中6例患者有1 次、2例患者有2 次粘連性腸梗阻腸粘連松解手術(shù)史。

1.2 治療方法:

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)常規(guī)檢查;禁飲食、持續(xù)胃腸減壓及支持治療。維持生命體征的穩(wěn)定，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)氣管插管全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。(2)若原切口為麥?zhǔn)锨锌冢舜稳】拷锌诘挠腋怪奔⊥饩壡锌?。其他均?jīng)原切口入腹:切除瘢痕組織，在超過原切口2～3 cm 的上(下)端小心進(jìn)入腹腔。(3)用中彎鉗提起切口兩側(cè)的腹膜，在左手食指的引導(dǎo)和鈍性分離下，直視將粘連在切口腹膜上的小腸腸管和大網(wǎng)膜分離下來，將切口全部打開。(4)如梗阻近端的小腸高度擴(kuò)張影響操作，可先行小腸減壓，盡量排空小腸腸內(nèi)容。(5)從Treitz 韌帶處開始，采用鈍性加銳性方法，依次將小腸腸管之間，小腸腸管與腹膜、大網(wǎng)膜及腸系膜間的粘連分離開來，直至回盲部。(6)分離時(shí)若發(fā)現(xiàn)腸漿肌層撕脫應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，以免遺漏。若一組腸袢密切粘連成團(tuán)難以分離，或一組腸袢有多處損傷(腸壁或系膜血管)，在保證小腸腸管長(zhǎng)度至少100cm 以上的前提下予以切除吻合。(7)在Treitz 韌帶下15 cm處空腸的對(duì)系膜腸壁上預(yù)置荷包縫線并戳一小口，插入小腸排列管(M－A 管，長(zhǎng)200 cm)。通過排列管尾部的導(dǎo)管將其首端的氣囊充氣后，緩慢將小腸排列管拖至回腸末端。在小腸排列管的支撐下，整個(gè)小腸腸管自然折疊呈鈍角排列，通過排列管尾部的導(dǎo)管抽去氣囊內(nèi)的氣體。(8)束緊腸壁上的荷包縫線，并做一4 cm 的隧道，將戳口處的小腸排列管包埋，由左上腹壁戳口引出固定。在腹腔內(nèi)將小腸排列管周圍的腸壁與戳口周圍的壁層腹膜縫合固定三針。

1.2.3 術(shù)后處理 繼續(xù)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。應(yīng)用抗生素防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后2 周開始分次拔出小腸排列管，每天緩緩拔出40～50 cm，分3～5 d 將小腸排列管全部拔除。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，術(shù)后2～3 周逐漸分段拔除小腸排列管，住院期間未發(fā)生腸瘺等并發(fā)癥，康復(fù)出院。全部患者均獲經(jīng)1～4 a 隨訪，無腸梗阻復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹腔手術(shù)后均會(huì)引起腸粘連，單純順位腸粘連一般不會(huì)引腸起梗阻。一旦發(fā)生腸袢粘連成團(tuán)、腹壁粘著扭折、系膜粘著扭折、粘連系帶壓迫、粘連內(nèi)疝、粘連成角或扭轉(zhuǎn)，便發(fā)生粘連性腸梗阻，其發(fā)生率占腸梗阻的40%～60%，主要發(fā)生在小腸而結(jié)腸者少見梗阻［2］。根據(jù)腹腔手術(shù)史、反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀和體征、X 線腹部攝片提示多發(fā)氣液平，對(duì)該病的診斷并不困難。其中重癥粘連性腸梗阻(腸袢粘連成團(tuán)形成廣泛性、完全性腸梗阻)因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，極大影響患者的正常生活和工作，嚴(yán)重的還會(huì)危及到患者的生命安全。故應(yīng)根據(jù)病情行即期或擇期手術(shù)治療，以減輕患者的痛苦，并提高其生活質(zhì)量［3］。由于腹腔二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后仍可再次發(fā)生腸梗阻。因此，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和選擇合理的手術(shù)方式［4］。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 (1)腸梗阻癥狀長(zhǎng)期頻繁反復(fù)發(fā)作，發(fā)作期間均需住院進(jìn)行禁飲食、持續(xù)胃腸減壓及支持治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。(2)因粘連性腸梗阻已接受過1 次以上腸粘連松解術(shù)，腸梗阻癥狀再次反復(fù)發(fā)作。(3)經(jīng)過1～2 周正規(guī)非手術(shù)治療，梗阻癥狀持續(xù)存在，甚至有加重趨勢(shì)。(3)根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果，懷疑或確診為絞窄性腸梗阻。

3.2 手術(shù)方式 對(duì)于粘連帶和小片粘連形成的腸管粘著扭折成角、粘連系帶壓迫、粘連內(nèi)疝等，可施行簡(jiǎn)單的切斷和粘連松解術(shù)，關(guān)腹前在腹腔內(nèi)涂布放粘連劑即可。對(duì)于頻繁發(fā)作的重癥粘連性腸梗阻，小腸排列術(shù)是目前最佳的手術(shù)方式，不僅可解除梗阻的病因還可主動(dòng)使小腸呈鈍角粘連排列，從而有效避免再次發(fā)生腸梗阻［5］。臨床上有小腸外縫合固定排列術(shù)和小腸內(nèi)置M －A 管排列術(shù)兩種方法。前者是將小腸呈鈍角順序折疊排列后用縫線將其固定(外排列術(shù))。后者是將小腸排列管經(jīng)高位空腸造口插入至回腸末端(內(nèi)排列術(shù))，利用小腸排列管的支撐作用，使整個(gè)小腸腸管呈鈍角自然排列粘連，以維持小腸腸管的通暢。與外排列術(shù)比較，內(nèi)排列術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、省時(shí)，且可有效降低腸梗阻的復(fù)發(fā)率。我們對(duì)16例重癥粘連性腸梗阻患者內(nèi)排列術(shù)，均順利完成手術(shù)，住院期間未發(fā)生腸瘺等并發(fā)癥，康復(fù)出院。全部患者均獲經(jīng)1～4 a 隨訪，無腸梗阻復(fù)發(fā)病例。表明只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作及精心的術(shù)后處理，小腸內(nèi)置管排列術(shù)方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、療效確切，遠(yuǎn)期效果好，是重癥粘連性腸梗阻的有效治療和預(yù)防術(shù)式。

［1］邵華，孫威，蔣本春，等. 改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)在廣泛粘連性腸梗阻治療中的應(yīng)用［J］. 山東醫(yī)藥，2011，51(18):99 －100.

［2］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:377.

［3］秦西平. 小腸內(nèi)排列固定術(shù)治療廣泛性粘連性腸梗阻探討［J］. 河北醫(yī)藥，2010，69(07):96 －97.

［4］崔思平.小腸插管內(nèi)固定排列術(shù)治療廣泛性粘連性完全性腸梗阻［J］.河南外科學(xué)雜志2014，20(4):30.

［5］嚴(yán)志文.小腸內(nèi)置M－A 管排列術(shù)治療完全性粘連性腸梗阻臨床分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志2014，35(5):135 －136.