王恩遠(yuǎn)

河南固始縣人民醫(yī)院腫瘤科 固始 465200

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術(shù)36例臨床分析

王恩遠(yuǎn)

河南固始縣人民醫(yī)院腫瘤科 固始 465200

目的探討Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術(shù)的方法和治療效果。方法對(duì)36例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者實(shí)施保乳術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后對(duì)全部患者進(jìn)行1～5 a隨訪。1例(1.78%)在術(shù)后2 a局部復(fù)發(fā)，接受全乳切除術(shù)，存活至今。1例(1.78%)術(shù)后3 a死于肺、骨、腦多處轉(zhuǎn)移。34例(94.4%)5 a無(wú)病生存，患者對(duì)乳房外觀滿意。結(jié)論在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)治療，既不影響療效，又可獲得理想的美容效果，極大改善了癌患者術(shù)后的生命質(zhì)量。

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌;保乳手術(shù);臨床分析

乳腺癌在我國(guó)占全身惡性腫瘤的7%～10%，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，部分大城市乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤的首位［1］。隨著對(duì)乳腺癌研究的不斷深入，加之患者對(duì)完美體形的要求，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術(shù)及術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療已逐漸在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。2007－04—2010－04，我院對(duì)36例Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組36例患者，年齡30～35歲9例，36～45歲12例，46～55歲8例，＞55歲7例。絕經(jīng)前21例，絕經(jīng)后15例。均以乳腺單發(fā)性腫塊就診，經(jīng)乳腺彩超及鉬靶攝片檢查，腫塊局限于外上象限18例，外下象限10例，內(nèi)上象限8例。均未浸及乳頭、胸肌及皮膚等，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前 TNM分期: T1N0M026例(Ⅰ期)，T1－2N0－1M0(Ⅱ期)10例。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1手術(shù)適應(yīng)證 (1)單發(fā)腫瘤，直徑＜3 cm。(2)瘤體內(nèi)緣距乳頭＞3 cm。(3)瘤體大小與乳房比例適宜，患者乳房有適當(dāng)體積，保乳術(shù)后能保持外觀美容效果［2－3］。(4)患者強(qiáng)烈要求保乳，腋窩觸診未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

1.2.2手術(shù)方法 (1)患者取仰臥位，上肢外展900，肩背部墊高10 cm，全麻。(2)設(shè)計(jì)切口并用劃線筆標(biāo)記。腫瘤位于乳頭上方，取與乳暈平行的弧梭形切口;腫瘤位于乳頭下方，則取放射狀梭形切口。切口的內(nèi)側(cè)緣應(yīng)距腫瘤邊緣至少2 cm。(3)按切口標(biāo)志線切開(kāi)皮膚及皮下組織直達(dá)乳腺淺筋膜淺層，向腫瘤周圍潛行游離，充分顯露腫瘤及其周邊的正常乳腺組織。(4)用電刀將腫瘤及其周圍2 cm的正常乳腺組織整體切除(含胸大肌筋膜)。行快速冰凍切片病理檢查，確認(rèn)為乳腺癌并且切緣無(wú)癌細(xì)胞。(5)嚴(yán)密止血，3－0薇喬線間斷縫合乳腺創(chuàng)面、皮下和皮內(nèi)。(6)取平行于腋折線的斜切口，常規(guī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。(7)腋窩處留置負(fù)壓引流管，術(shù)后3～4 d拔除。

1.3 輔助治療術(shù)后第2周開(kāi)始輔助放療。選擇全乳腺切線野，X線照射50Gy，持續(xù)5周。術(shù)后1周開(kāi)始首次化療，其余可在放療完成后進(jìn)行。選擇CAF、CEF、CMF或TAC等方案，療程4～6個(gè)周期。若患者雌激素受體與孕激素受體陽(yáng)性，化療后絕經(jīng)者予以芳香化酶抑制劑，未絕經(jīng)者采用樞瑞或三苯氧胺治療。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌28例，乳頭狀癌3例，浸潤(rùn)性小葉癌3例，髓樣癌2例。對(duì)全部患者進(jìn)行1～5 a隨訪。1例(1.78%)在術(shù)后2 a局部復(fù)發(fā)，接受全乳切除術(shù)，存活至今。1例(1.78%)術(shù)后3 a死于肺、骨、腦多處轉(zhuǎn)移。34例(94.4%)5 a無(wú)病生存，患者對(duì)乳房外觀滿意。

3 討論

目前，隨著乳房彩超掃查在健康體檢中廣泛開(kāi)展及診斷水平的提高，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率也隨之提高。加之女性患者對(duì)乳房美學(xué)效果的要求，在保證局部徹底切除的同時(shí)，保持術(shù)后乳房的美觀及功能，已成為治療乳腺癌的原則［4－5］。大宗報(bào)道［6－7］證實(shí)，對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術(shù)，不但創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期效果不受影響，而且術(shù)后患者能保持形體的美觀和上肢的功能，生存質(zhì)量顯著改善，患者滿意度高［8］。因此，治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)體化保乳手術(shù)治療模式已成為早期乳腺癌患者的最佳選擇之一。

3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證根據(jù)2009年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院的實(shí)際情況，選擇符合以下條件的患者給予保乳手術(shù):(1)患者及其親屬?gòu)?qiáng)烈要求保乳，有條件并愿意接受術(shù)后的放化療。(2)乳房彩超掃查及其他影像學(xué)檢查提示:單發(fā)腫瘤，最大直徑≤3 cm，未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，TNM分期Ⅰ期和Ⅱ期。(3)腫塊最好位于乳房的邊緣部位，至少距乳暈2 cm以外。(4)術(shù)前觀察瘤體與乳房大小比例≤1/6。(5)乳腺切緣病理學(xué)檢查陰性。

3.2 規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作臨床上主要有三種保乳手術(shù)術(shù)式，即單純腫瘤切除術(shù)，象限切除術(shù)和腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)。本組采用的是腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)，該術(shù)式具有術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低且乳房外觀恢復(fù)滿意。尤其符合國(guó)人的生理特點(diǎn)，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用［9］。應(yīng)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。(1)皮膚切口設(shè)計(jì)應(yīng)綜合考慮腫瘤位置及皮膚張力線，按切口標(biāo)志線切開(kāi)皮膚、皮下，達(dá)乳腺淺筋膜淺層后仔細(xì)分皮瓣，充分顯露腫瘤及其周邊的正常乳腺組織，為腫瘤局部擴(kuò)大切除提供平臺(tái)。(2)應(yīng)將腫瘤相應(yīng)的皮膚、皮下組織、病變?nèi)橄偌捌渲車? cm的正常乳腺組織和其后方的胸大肌筋膜整體切除。若切緣呈陽(yáng)性，需再次擴(kuò)大切除切除范圍，直至轉(zhuǎn)陰。(3)按改良根治術(shù)的要求常規(guī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。(4)為保證術(shù)后乳房的美學(xué)效果，乳腺創(chuàng)面、皮下組織及皮內(nèi)用可吸收線緊密縫合，內(nèi)部不留死腔，不需拆線。為防止乳腺創(chuàng)面積血(液)，可酌情放置引流條，術(shù)后及時(shí)拔除。

3.3 術(shù)后輔助治療術(shù)后2周可開(kāi)始放療，術(shù)后1周開(kāi)始首次化療，其余可在放療完成后進(jìn)行。激素受體陽(yáng)性的患者，放療、化療結(jié)束后需加行內(nèi)分泌治療。

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(收稿 2015－04－11)

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