孫鄭春 曹新亮 馬旭東

鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是由于長(zhǎng)期高血壓病引起顱內(nèi)的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，小動(dòng)脈的管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血或壞死，削弱血管壁的強(qiáng)度和彈性，在情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。約占全部腦卒中10%［1］。內(nèi)科保守治療效果差，多采用手術(shù)治療［2］。但術(shù)后再出血發(fā)生幾率高，嚴(yán)重威脅患者存活率和生存質(zhì)量［3］。2010 －10—2013 －10 間，我們對(duì)18例高血壓腦出血術(shù)后再出血患者的病例資料進(jìn)行分析，探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男11例，女7例;年齡43～71歲，平均52.5歲。所有患者均有高血壓病史，臨床表現(xiàn)為急性頭痛、頭暈、嘔吐、偏癱和意識(shí)障礙等。其中頭痛、頭昏11例，嘔吐14例，偏癱14例，小便失禁7例，大小便失禁5例;入院時(shí)血壓收縮壓＞200 mm Hg 或舒張壓＞120 mm Hg 2例，收縮壓180～200 mm Hg或舒張壓110～120 mm Hg 12例。收縮壓160～179 mm Hg 或舒張壓100～109 mm Hg 3例，收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～99 mm Hg 1例。根據(jù)腦出血意識(shí)狀態(tài)分級(jí):Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡(GCS 評(píng)分14～15)3例，Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧(GCS 評(píng)分13)8例，Ⅲ級(jí)淺昏迷(GCS 評(píng)分10～12)4例，Ⅳ級(jí)(GCS 評(píng)分6～9 分)昏迷3例。術(shù)前均行頭顱CT 影像學(xué)檢查:基底節(jié)出血13例，外囊出血5例。出血量(按多田公式或Steiner分層相加法)30～60 mL16例，＞60 mL 2例，平均48.5 mL。出血至手術(shù)時(shí)間＜6 h 13例，6～24 h 4例，＞24 h 1例。所有患者給予開顱血腫清除和/或去骨瓣減壓術(shù)。其中早期或超早期手術(shù)者為14例。

1.2 治療 本組根據(jù)占位效應(yīng)和血腫量采取對(duì)應(yīng)治療方式。對(duì)出血量＞30 mL 和/或中線移位＞1cm 的10例再出血并均符合高血壓腦出血再次手術(shù)指征者，采用微創(chuàng)手術(shù)或血腫清除和/或去骨瓣減壓手術(shù)等治療。3例患者符合手術(shù)指征但家屬不同意手術(shù)放棄治療。5例患者出血量＜30 mL 者給予保守治療，可經(jīng)原血腫腔留置的引流管注入尿激酶治療，尿激酶2～5 萬U/次，夾閉2 h 后開放開，12～24 h 后可重復(fù)1 次。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力(ADL)分級(jí)法判斷療效［4］，Ⅰ級(jí):完全恢復(fù)日常生活。Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活。Ⅲ級(jí):需要人幫助，扶拐可走。Ⅳ級(jí):臥床但保持意識(shí)。Ⅴ級(jí):植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

本組術(shù)后死亡4例(22.2%)，均于術(shù)后4 周內(nèi)死亡。其中3例為不同意手術(shù)放棄病例，2例死于腦疝所致腦干功能衰竭，1例死于肺部感染。1例出血量＞30 mL 實(shí)施再次手術(shù)后死于多臟器功能衰竭。余患者術(shù)后均獲隨訪3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月ADL 分級(jí):Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)3例。

3 討論

3.1 高血壓腦出血術(shù)后再發(fā)出血原因 (1)手術(shù)時(shí)間與出血量:本組再出血患者首次實(shí)施早期或超早期手術(shù)者13例。明顯高于發(fā)病6 h 后手術(shù)病例。且血腫出血量較多，因患者的病情相對(duì)比較重，術(shù)中往往為了盡快緩解病情，清除血腫速度過快過多，產(chǎn)生排空效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟降。由于血腫清除造成血腫腔內(nèi)壓力突然下降，容易引起腦組織移位過度、牽拉血管造成破裂出血。血腫周圍組織在減壓后血流灌注過度導(dǎo)致水腫、腦組織缺血缺氧組織壞死，是再出血的重要原因。(2)凝血功能障礙:由于高血壓患者大多為中老年人，既往有心臟病、腦血栓等基礎(chǔ)病，可能長(zhǎng)期服用抗血小板藥物阿司匹林、華法林等藥，造成凝血功能障礙。(3)糖尿病:糖尿病患者由于血管病變，容易造成術(shù)后再次出血。(4)術(shù)中操作粗糙，沒有徹底止血。(5)血壓波動(dòng):腦出血開顱術(shù)后的血壓波動(dòng)是導(dǎo)致再出血的重要因素。(6)甘露醇劑量時(shí)機(jī)不合理:腦出血早期應(yīng)用甘露醇可使顱內(nèi)血腫增大的發(fā)生率明顯增加［5］。術(shù)后使用甘露醇過早且量大則會(huì)造成顱壓過度下降、局部壓迫作用減弱，同時(shí)短暫性增加血容量，導(dǎo)致血壓升高而引發(fā)再出血。

3.2 防治腦出血術(shù)后再發(fā)出血措施 (1)掌握合理手術(shù)時(shí)機(jī):發(fā)生高血壓腦出血患者病情較急，但是患者無出現(xiàn)腦疝的情況下，盡量在出血后6 h 開顱血腫清除。但對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腦疝的患者，要爭(zhēng)分奪秒盡快行開顱血腫清除手術(shù)。(2)術(shù)中操作認(rèn)真細(xì)致:清除血腫應(yīng)只吸除血腫內(nèi)容物，少吸或不吸引血腫壁。術(shù)中電凝止血要適度，避免將血管過度燒灼形成炭化，造成止血假象，一旦有劇烈震動(dòng)，血管端的炭痂就有可能脫脫落而再次出血。術(shù)中應(yīng)用蛇形牽開器充分暴露血腫腔，應(yīng)用顯微鏡，在顯微鏡良好的照明及清晰放大的視野下認(rèn)真止血。在關(guān)顱前，將收縮壓升高至160 mm Hg 左右，觀察15 min，確定沒有再出血，才可關(guān)顱。(3)應(yīng)用維生素K1:對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期服用華法林的患者，要用維生素K150 mg 進(jìn)行中和，一般5 h 可以達(dá)到完全中和。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，會(huì)影響血栓的形成，急診情況下無法輸入新鮮的血小板，需暫緩手術(shù)，并積極準(zhǔn)備新鮮血小板或者冷沉淀，以增加凝血功能。一旦患者出血量較大，已經(jīng)造成腦疝的情況下，應(yīng)急診開顱手術(shù)。但要向家屬講明，做好溝通工作。(4)控制血糖:糖尿病出血手術(shù)患者，術(shù)中要嚴(yán)密止血。圍術(shù)期嚴(yán)格控制血糖波動(dòng)，防止再出血。(5)術(shù)后血壓控制，術(shù)后不要過早行麻醉復(fù)蘇，避免在拔出氣管插管時(shí)患者嗆咳，造成血壓急劇上升，誘發(fā)腦出血。要做到延遲復(fù)蘇，將患者在麻醉狀態(tài)下，保證患者不發(fā)生嗆咳的情況下送入ICU，然后應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，6～8 h 后根據(jù)患者情況，如果患者意識(shí)障礙較淺，不能耐管，可拔出氣管套管。如估計(jì)患者短時(shí)間內(nèi)不能蘇醒，應(yīng)早行氣管切開。術(shù)后應(yīng)用烏拉地爾將血壓應(yīng)控制在140 mm Hg 左右。(6)合理應(yīng)用甘露醇:甘露醇有短暫的擴(kuò)容作用，造成短時(shí)間內(nèi)血容量增加，血壓一過性升高而誘發(fā)再出血。若術(shù)中減壓充分，在術(shù)后早期(6～8 h)內(nèi)，一般不主張用甘露醇。即使應(yīng)用也應(yīng)根據(jù)顱壓情況酌情使用，盡量堅(jiān)持少量多次的原則，減少顱內(nèi)壓的波動(dòng)。最好是術(shù)中放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，檢測(cè)顱內(nèi)壓情況，避免盲目使用甘露醇。

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