馮三剛

河南汝州市第四人民醫(yī)院骨科 汝州 467500

肱骨髁間骨折指內(nèi)外髁部及內(nèi)外髁上2 cm 骨折［1］，是累及肘關(guān)節(jié)的嚴重創(chuàng)傷，多為直接暴力所致，加之肱骨髁解剖的復(fù)雜性，難以達到解剖復(fù)位和堅強固定的目的，尤其是合并骨質(zhì)疏松者，又不能進行早期功能鍛煉，故常影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是為數(shù)不多的較難處理的骨折類型之一。2010 －01—2014 －01，我科對38例肱骨髁間骨折患者實施經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者，男，28例，女10例;年齡21～66歲。致傷原因:跌倒摔傷26例，交通事故傷7例，墜落傷5例。所有患者均在受傷后1～7 d 入院，經(jīng)X 線攝片確診為閉合性肱骨髁間骨折，左側(cè)20例，右側(cè)18例，無血管神經(jīng)損傷。合并顱腦損傷4例，閉合性腹部損傷5例。

1.2 手術(shù)方法 簡單復(fù)位，用石膏托臨時固定。請有關(guān)專業(yè)對合并癥進行相應(yīng)治療。傷后4～8 d，待病情穩(wěn)定后在氣管插管全麻或臂叢麻醉下施術(shù)。(1)取仰臥位，患肢近端放置充氣止血帶，屈肘置于胸前，常規(guī)消毒鋪巾。取肱骨中下段至尺骨鷹嘴下肘后正中切口長約5～8 cm。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向兩側(cè)游離皮瓣，由肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙進入。(2)在尺神經(jīng)溝處解剖游離出尺神經(jīng)，用橡皮膜牽向內(nèi)側(cè)，直視下予以保護。(3)不同角度屈曲肘關(guān)節(jié)，將肱三頭肌牽開，顯露肱骨遠端及滑車關(guān)節(jié)。把骨折處的積血及不利于復(fù)位的碎骨片清除干凈。(4)將髁間骨折塊整復(fù)后，根據(jù)骨塊大小及其對應(yīng)關(guān)系選擇內(nèi)固定物。一般以直徑3.5 mm 拉力螺釘或空心螺釘自滑車中心貫穿并適度加壓;若骨折塊過小，可用克式針或全螺紋螺釘固定，將滑車關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，把髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦酆髲?fù)位。用2 克氏針從內(nèi)外髁部向?qū)?cè)近端交叉將肱骨髁上復(fù)位并臨時固定。選擇合適的Y 形鋼板，使之緊貼肱骨背面，鉆孔擰入合適螺釘;若為粉碎骨折，可選兩側(cè)鎖定解剖鋼板或AO 重建鋼板、管型鋼板調(diào)整其形狀，分別置于外側(cè)柱后方，內(nèi)側(cè)柱骨棘上，選用合適螺釘固定。術(shù)中盡量保留附著在骨塊上的軟組織。最后將尺神經(jīng)前置。沖洗創(chuàng)面，徹底止血，放置引流，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 屈肘90°用前臂托帶懸吊固定患肢。24 h 后拔除引流。1～2 d 后開始行腕部及肘關(guān)節(jié)主動屈曲鍛煉。每天加大肘關(guān)節(jié)活動角度，直至肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查X 線片，了解骨折愈合情況，酌情增加肘關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組38例患者均獲6～18個月隨訪，骨性愈合良好。依據(jù)Cassebaum 評分系統(tǒng)評定肘關(guān)節(jié)功能［2］，本組38例患者中，優(yōu)28例，良7例，可2例，差1例。優(yōu)良率92.11%。

3 討論

肱骨髁間骨折是涉及肘關(guān)節(jié)的嚴重損傷，多由直接暴力所致。由于具有不規(guī)則解剖結(jié)構(gòu)、骨折遠端骨量少的特點，加之多為粉碎性骨折且骨折端有移位，易并發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬，因此，成為臨床較難治療的骨折之一?；謴?fù)骨折對位和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、牢固有效內(nèi)固定，可保證早期進行患肢功能鍛煉，是恢復(fù)肢體功能的關(guān)鍵［3］。我們采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路的方法，并根據(jù)骨折的具體情況，分別行雙鋼板、螺釘或Y 型板內(nèi)固定治療，經(jīng)6～18個月隨訪，獲得滿意效果。

3.1 手術(shù)入路 正確選擇手術(shù)入路是手術(shù)成功及恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的重要保障［4］。臨床常用肱三頭肌兩側(cè)入路、肱三頭肌劈開及肘后側(cè)入路三種方法［5］。肱三頭肌劈開入路法，易導(dǎo)致肌肉斷面大面積腫脹、滲出、纖維化攣縮及周圍粘連，且術(shù)后石膏外固定時間較長，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。肘后側(cè)入路法便于手術(shù)操作、顯露肱骨髁間并可避免肱三頭肌損傷，利于早期進行鍛煉。但需尺骨鷹嘴截骨，不易為患者所接受，且術(shù)后可能發(fā)生骨折不愈合、內(nèi)固定物脫出及骨性關(guān)節(jié)炎的危險。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路法是通過肌肉間隙和伸屈肘關(guān)節(jié)進行手術(shù)操作。肘關(guān)節(jié)屈曲15°～30°，可便于髁上骨折處理，屈曲30°～45°時，可充分顯露滑車，能完全滿足髁間骨折復(fù)位和牢固固定的要求［6］。我們采用該入路法進行內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)野暴露滿意、出血相對較少、創(chuàng)傷小，可以早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

3.2 內(nèi)固定選材及方式 應(yīng)根據(jù)不同骨折類型，合理選擇內(nèi)固定材料和方法，有助于獲得滿意效果。鎖定鋼板角穩(wěn)定功能相對較好，把持力好，固定牢靠，患者可進行早期功能鍛煉，較好防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。鋼板設(shè)計符合肱骨遠端的解剖形態(tài)，無需進行塑形。操作簡單、方便，術(shù)中無需廣泛剝離軟組織，有利于骨折的愈合［7］?！癥”型鎖定鋼板，符合肱骨遠端的解剖學(xué)特點，不需塑形，且鎖定螺釘能在多個角度穿釘，抗旋轉(zhuǎn)能力強，具有角穩(wěn)定作用，尤其適于骨質(zhì)疏松的患者。但分叉角度會影響鋼板及螺釘放置，術(shù)中選擇合適的Y 型分叉角度及塑形，以使鋼板與內(nèi)外側(cè)柱緊密貼服。雙鋼板固定能夠提供牢固的穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)柱用5～7 孔半管型鋼板，后外側(cè)柱用3.5 mm 5～7 孔系列重建鋼板，在兩個平面上呈垂直交叉固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別適用于粉碎骨折和不能獲得折塊加壓的患者。對于髁間骨塊的處理，需要配合應(yīng)用空心螺釘、拉力螺釘或鋼針。若管型、重建鋼板塑性不理想或固定牢固性有限，尤其是骨質(zhì)疏松明顯時，應(yīng)選擇鎖定解剖鋼板［8］。對于碎骨塊較小的骨疏松患者，克氏針張力帶內(nèi)固定可將碎骨塊牢固的固定在一起，恢復(fù)骨折間的解剖關(guān)系［9］。

總之，對肱骨髁間骨折患者采用肱三頭肌兩側(cè)入路，酌情行肱骨髁雙鋼板、螺釘或Y 型鋼板內(nèi)固定治療，能達內(nèi)固定穩(wěn)定、早期進行功能鍛煉及促進肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的，是治療肱骨髁間骨折較理想的方法。

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