張俊杰

河南省鞏義恒星醫(yī)院骨科，鞏義 451200

股骨轉子間骨折是高齡人群的常見骨折類型，因多并存內(nèi)科疾病和骨質疏松，若采取保守治療，患者必須長期臥床，易引起生肺部及泌尿系感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形等并發(fā)癥，甚至危及患者生命［1］，故如無絕對手術禁忌證，應積極采取手術治療，以縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生［2］。2013 －06—2014 －06，我院對36例高齡股骨轉子間骨折患者，實施股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中，男15例，女21例;年齡72～85歲，平均78.5歲。致傷原因:跌傷24例，交通傷12例。均為閉合性新鮮骨折。骨折部位:右側25例，左側11例。經(jīng)X 線檢查確診，均有程度不等的骨質疏松。根據(jù)Evans －Jensen 骨折分型標準［3］:I 型8例，II 型18例，III 型5例，IV 型3例，V 型2例。受傷至手術時間:1～3d。并存疾病:心腦血管疾病22例、糖尿病10例、慢性支氣管肺炎4例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 完成心、腦、肺、肝、腎及凝血功能檢查，積極控制并存疾病，提高患者對手術的耐受能力。患肢皮牽引1～3 d。

1.2.2 手術方法 手術在C 臂X 機透視監(jiān)視下進行:(1)硬膜外麻醉或全麻?；颊哐雠P于骨科牽引手術床上位?；俭y墊高，患肢內(nèi)收12～15°。(2)牽引至骨折復位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大轉子頂點上方做一縱行切口，長約4～6 cm。依次切開皮膚、皮下和臀筋膜，鈍性分離臀中肌，顯露大轉子頂點。(3)在大轉子頂點中、前1/3 交界處緊貼其內(nèi)側邊，經(jīng)股骨髓腔開口器開口、鉆入導針，C 臂X 機透視確定位于導針位置骨髓腔中央，股骨近段擴髓。(4)選擇相應粗細和長度的PFNA 主針插入股骨髓腔，插入深度合適后拔出導針。(5)將螺旋導針置入在合適位置，根據(jù)螺旋刀片的長度，置入相應的螺旋刀片。(6)在瞄準器導向下置入遠端鎖釘。擰入主釘近端尾帽。(7)生理鹽水沖洗切口，逐層關閉切口。(8)術后抗感染治療5～7 d。繼續(xù)控制并存疾病和骨質疏松。循序漸進進行患肢訓練，促進功能恢復。

1.3 患肢功能評判標準 按照Harris 評分標準評定髖關節(jié)功能。優(yōu):90～100 分，良:80～89 分，可:70～79 分，差:＜70 分。

2 結果

本組36例患者均順利完成手術。術中透視及術后髖關節(jié)正側位X 線顯示骨折復位固定好。手術時間1～2 h，出血量100～300 mL。切口均Ⅰ期愈合。未發(fā)生壓瘡、肺炎、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。全部患者均獲6～12個月隨訪，骨折全部于10～14周愈合。按照Harris 髖關節(jié)功能評分標準:優(yōu)22例，良11例，可2例，差1例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

股骨轉子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，好發(fā)于高齡人群，常存在多種并存疾病。采取保守治療，常因臥床時間太久而引起諸多并發(fā)癥，致殘率及病死率高。早期內(nèi)固定手術治療，患者術后能早期功能鍛煉，避免長期臥床，不但可減少并發(fā)癥、降低病死率，還有利于功能恢復［4］。

手術治療的效果與選擇合適的內(nèi)固定材料密切相關［5］。其要求內(nèi)固定必須有抗內(nèi)翻與防止近端骨折塊旋轉的兩種功能。目前臨床用于股骨轉子間骨折內(nèi)固定材料有動力螺釘(DHS)、Gamma 釘和PFNA。DHS 具有加壓和滑動雙重功能，符合人體髖關節(jié)的生物力學特點，但術中需過多剝離周圍軟組織，手術時間較長、創(chuàng)傷較大，加重患者的痛苦［6］。Gamma 釘是較早治療股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，缺點為應力集中于釘尖部相接觸的股骨外側皮質，有導致術后疼痛及疲勞骨折的可能［7］。PFNA是一種新型髓內(nèi)固定材料，采用螺旋刀片打入和骨寬大的接觸面積能有效提高穩(wěn)定性，具有良好的防旋轉及支撐效果，有利于促進骨折的愈合，尤其適合骨質疏松的高齡患者。

實施PFNA 治療時需注意:(1)盡快完善術前各項準備，有效控制并存疾病。(2)術前通過影像學檢查資料，準確掌握骨折分型和髓腔大小，選擇相應的PFNA。(3)術前必須在C 型臂透視下閉合骨折復位滿意。(4)為保證手術安全進行，股骨近端開口處應位于大轉子頂點內(nèi)側0.5 cm，股骨近端擴髓要充分，避免暴力錘擊主釘，必要時可酌情選用近端直徑較細的PFNA［8］。(5)手術全過程必須在C 臂X 機透視監(jiān)視下進行，螺旋刀片必須放置到位。(6)應根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性、骨質疏松程度和術中情況，決定下床部分負重的時間。

我們對36例高齡股骨轉子間骨折患者應用PFNA 治療，患者均獲6～12個月隨訪，骨折全部于10～14 周愈合。按照Harris 髖關節(jié)功能評分標準，優(yōu)良率達91.7%。顯示PFNA 治療高齡股骨轉子間骨折，具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定、患者可早期進行功能鍛煉、并發(fā)癥少、骨折愈合率高等優(yōu)點，效果滿意。

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［4］肖翊南，黃曉海. 粗隆間骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的臨床優(yōu)勢分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，23(1):53 －54.

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［7］李繼忠，李連潔，王斌，等. 股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折［J］.河南外科學雜志，2014，20(3):44.

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