謝杰偉 楊文斌

廣東省中醫(yī)院 廣州510120

隨著人口老齡化，老年髖部骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢，股骨粗隆間骨折約占股骨近端骨折的55%［1］。近年來治療粗隆間骨折的各種髓內(nèi)、髓外內(nèi)固定器械應(yīng)運而生。然而老年人骨質(zhì)疏松，骨折多呈粉碎性和不穩(wěn)定，尤其是外側(cè)壁破裂型患者，內(nèi)固定失敗率高。因此，如何提高外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定失敗幾率，目前仍然是有待解決的重要課題。2011 －12—2012 －08，我科對25例外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折患者，采用側(cè)臥位牽引，股骨近端外側(cè)入路切開復(fù)位，重建大粗隆外側(cè)壁，并根據(jù)具體骨折情況，分別選擇DHS 或DCS、股骨近端解剖鎖定鋼板等髓外固定系統(tǒng)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者，男11例，女14例;年齡65～87歲，平均75.5歲。均為摔倒受傷，屬于低能量損傷。均符合股骨粗隆間骨折診斷，其中Evans1 型20例、Ⅱ型5例，均合并股骨粗隆外側(cè)壁骨折，骨折端不穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉?；颊邆?cè)臥位，牽引床牽引復(fù)位，C 臂X 光機(jī)下透視，恢復(fù)股骨頸干角、前傾角和下肢長度，粗隆外側(cè)壁骨折往往通過牽引仍無法滿意復(fù)位，留待切開復(fù)位。側(cè)臥位下取股骨近端外側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織和闊筋膜張肌，將股外側(cè)肌在大粗隆止點后1/2 剝離，從股外側(cè)肌后緣肌間隙進(jìn)入，自動牽開啟牽開，顯露股骨近端外側(cè)。先予外側(cè)結(jié)構(gòu)解剖復(fù)位，克氏針或復(fù)位鉗臨時固定，并用多枚螺釘固定骨塊。如大粗隆撕脫骨折，復(fù)位后用克氏針鋼絲張力帶固定。根據(jù)需要，可聯(lián)合使用張力帶和螺釘固定，重建外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整。Evans Ⅰ型采用使用螺釘+DHS 6例，張力帶+DHS 3例，Evans Ⅱ型5例則選擇螺釘+DCS，對于外側(cè)壁嚴(yán)重粉碎11例患者，選用螺釘+股骨近端解剖鎖定鋼板。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素24 h。術(shù)后6 h 開始行踝泵功能鍛煉。術(shù)后第2 天開始坐床邊，第3 天開始助行器協(xié)助下，患肢不負(fù)重行走。X 線片提示骨痂生長即可逐漸部分負(fù)重，3個月完全負(fù)重行走。術(shù)后隨訪時3個月、6個月和12個月復(fù)查X 線片。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后早期有否切口感染、不愈合、血腫。術(shù)后3、6、12個月攝髖關(guān)節(jié)X線了解骨折愈合情況。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分法進(jìn)行評價，包括疼痛、日常活動、行走輔助器、活動范圍、步態(tài)、畸形和行走距離等方面，總分為100 分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，＜70 分為差。若隨訪期間發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定物股骨頭頸內(nèi)切割或繼發(fā)性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥時直接判為療效差。

2 結(jié)果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～54個月，平均37.50個月?；颊呔切杂?，愈合時間3～12個月，平均6.3個月。無1例發(fā)生切口感染或血腫、內(nèi)固定失效以及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。據(jù)Harris 療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例，良5例，可3例，優(yōu)良率88.00%。

3 討論

隨著技術(shù)的進(jìn)步和器械的發(fā)展，目前手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折已經(jīng)成為一種安全有效的手段，有助于減少并發(fā)癥、降低病死率并提高患者生存質(zhì)量。手術(shù)的目的是獲得良好的復(fù)位和可靠的固定，使患者早期活動，減少臥床時間，迅速恢復(fù)功能。對于簡單股骨粗隆間骨折，內(nèi)固定的方法較多，如動力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(PFNA)、解剖型鋼板、LISS 鋼板倒置等，均獲得了可靠的臨床療效。而當(dāng)嚴(yán)重粉碎骨折，且骨折累及股外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)(即大粗隆外側(cè)壁)時，無論采用哪種內(nèi)固定方式，若忽略對大粗隆外側(cè)壁的復(fù)位和固定，都將影響手術(shù)療效。

自上世紀(jì)80年代以來，以Jensen 為代表的學(xué)者認(rèn)為穩(wěn)定的粗隆前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相互接觸可有效降低骨折端繼發(fā)移位，故而重視粗隆內(nèi)側(cè)壁的重建［2］。從上世紀(jì)90年代開始，更多的創(chuàng)傷科醫(yī)生重視頂尖距，主要代表有Baumgaertner，他提出尖頂距(tip－apex distance，TAD)概念，認(rèn)為拉力螺釘在正側(cè)位均位于正中并打入得最深才安全可靠［3］。隨著臨床實踐的積累和手術(shù)技巧的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者開始注意到大粗隆外側(cè)壁對維持股骨粗隆間骨折術(shù)后穩(wěn)定性有著重要的意義，到2004年Gotfried［4］提出外側(cè)壁對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性起著關(guān)鍵作用。馬卓等［5］也認(rèn)為完整的外側(cè)壁能夠支撐股骨頭頸骨塊，對抗股骨干內(nèi)移和頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻，防止螺釘后退切出，對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性十分重要。我們認(rèn)為，完整的股骨外側(cè)壁對股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性主要體現(xiàn)在:(1)支撐作用:外側(cè)壁對近側(cè)的股骨頭頸骨塊有支撐作用。(2)阻擋作用:阻擋頭頸骨塊沿股骨頸方向向外側(cè)滑動。(3)抗旋轉(zhuǎn)作用:當(dāng)骨塊相互嵌壓坐實之后，外側(cè)壁能幫助對抗股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。

由于大粗隆外側(cè)壁對維持穩(wěn)定具有重要的生物力學(xué)意義，故如何對伴有大粗隆外側(cè)壁骨折的患者進(jìn)行有效復(fù)位并重建穩(wěn)定性亦具有重要的臨床意義。目前沒有一種內(nèi)固定器械，可以完全滿足外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折的固定，因此導(dǎo)致該類型骨折在臨床上手術(shù)失敗率較高。而無論使用哪種固定系統(tǒng)，重建股骨粗隆外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，將是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。股骨粗隆間骨折傳統(tǒng)的手術(shù)體位為仰臥位，其優(yōu)點在于術(shù)前擺體位及術(shù)中C 臂X 光機(jī)透視方便，可節(jié)約時間。但仰臥下由于肌肉阻擋，視野不清晰，對外側(cè)壁骨折移位的判斷、復(fù)位以及復(fù)位后的固定造成困難，DHS、PFNA 或者解剖鋼板都難以完成對大粗隆外側(cè)壁的復(fù)位和固定。而側(cè)臥位下，同樣是股骨近端外側(cè)入路，我們通過將股外側(cè)肌在大粗隆止點后方1/2 剝離，將股外側(cè)肌往前方拉開，而非常規(guī)縱向劈開股骨外側(cè)肌進(jìn)入的方式，更好保護(hù)了軟組織并大大減少了手術(shù)出血量。自動牽開器牽開軟組組后，術(shù)者可直視下對外側(cè)壁骨塊復(fù)位和固定，操作方便快捷，縮短手術(shù)時間。另外，側(cè)臥位下，改變了仰臥位斷端間的剪力為壓應(yīng)力，減少復(fù)位后遠(yuǎn)端因重力作用或手術(shù)操作而向后移位的可能，有利于骨折復(fù)位后的穩(wěn)定。外側(cè)壁骨折固定后，加上鋼板在股骨外側(cè)壁的阻擋作用，外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性得到有效重建，起到了對近側(cè)的股骨頭頸骨塊支撐作用，阻擋頭頸骨塊沿股骨頸方向向外側(cè)滑動及抵抗頭頸抗旋轉(zhuǎn)作用。大大增加外側(cè)壁破裂型股對骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生。本組Harris 評分優(yōu)良率理想，患者滿意度高，且25例患者均獲得骨性愈合，無延遲愈合、不愈合或者內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。說明側(cè)臥位重建粗隆外側(cè)結(jié)構(gòu)治療合并外側(cè)壁破裂型復(fù)雜股骨粗隆間骨折是一種治療外側(cè)壁破裂型股骨粗隆間骨折的安全有效的手術(shù)方式。

［1］危杰，劉潘，吳新寶，等譯. AO Principles of Fracture Management(請查并補上中文書名)［M］.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，2010:560 －571.

［2］Jensen JS CIassification of trochanteric fractures［J］.Acta Ortbop Seand，1980，51(5):8O3 －810.

［3］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tip－apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip［J］. J Bone Joint surg Am，1995，77(7):1 058 －1 064.

［4］Gotfried Y. The lateral trochanteric wall:a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures［J］.CIin Orthop Relat Res，2O04，425:82 －86.

［5］馬卓，張世民.股骨粗隆外側(cè)壁研究進(jìn)展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2012，33(4):221 －224.