田園 邱敬濤

1)鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院超聲科 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科 鄭州450014

美克爾憩室是常見的先天性消化道畸形，為胚胎發(fā)育時(shí)期中腸卵黃管退化不全形成的與小腸相通的管狀或囊狀殘留物，男女之比為3～4:1。發(fā)病率1%～3%，僅約4%患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀［1］，常因發(fā)生炎癥、出血、壞死穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥時(shí)以急腹癥就診［2］。2010 －01—2014 －12，我院共手術(shù)治療15例美克爾憩室并發(fā)憩室炎、潰瘍出血、穿孔、腸梗阻患兒，現(xiàn)對其術(shù)前的超聲特點(diǎn)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討高頻超聲在對病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患兒均經(jīng)手術(shù)和病理血檢查確診。男12例，女3例;年齡2～9歲，平均5歲。有便血史8例，疑似闌尾炎入院6例，因腸梗阻入院1例。

1.2 研究方法 使用GE logic －7 型，PHLIPS IU －22 型彩色多普勒超聲診斷儀，8～12 MHz、7～12 MHz 高頻線陣探頭?；純貉雠P位，充分暴露腹部。哭鬧患兒給予適量鎮(zhèn)靜劑，常規(guī)掃查腹部胃腸道走行區(qū)。重點(diǎn)觀察臍周及右下腹有無異常增厚管狀或淚滴狀囊狀結(jié)構(gòu)及其與周邊腸管的關(guān)系，描述其內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、周邊腹膜是否增厚、局部有無積液及有否腸系膜淋巴結(jié)腫大等征象。

2 結(jié)果

15例患兒中，10例于右下腹或臍周圍探及一管狀結(jié)構(gòu)，壁較厚，0.3～0.7 cm，體積5.8 cm×1.7 cm～1.4 cm×0.8 cm。自內(nèi)向外，管壁呈高－低－高間斷回聲、與正常腸壁結(jié)構(gòu)相似，其中最內(nèi)層呈皺褶樣，中層厚薄不一，外層高回聲與周邊腸壁高回聲相延續(xù)，多方位掃查，該結(jié)構(gòu)始終顯示一端為盲端，另一端連于回腸。持續(xù)觀察可因周圍腸管蠕動(dòng)而出現(xiàn)位置變化，但無明顯自身蠕動(dòng)。彩色多普勒顯示管壁血流豐富，超聲診斷為美克爾憩室炎。1例患兒腸套疊橫切面呈厚壁小囊腔，囊壁厚約0.3～0.7 cm，囊腔約0.5 cm ×0.7 cm 大小，縱斷面呈厚壁管狀結(jié)構(gòu)，一端為盲端，另一端與回腸腔相通。盲端可見積液，診斷為美克爾憩室并腸套疊。1例于右下腹探及一囊狀結(jié)構(gòu)，范圍內(nèi)4.0 cm×2.3 cm，壁較薄，0.2～0.3 cm，但仍能分辨腸壁樣層次。囊腔張力高，其內(nèi)可見絮狀低回聲沉積，診斷:(1)腸重復(fù)畸形。(2)美克爾憩室囊狀擴(kuò)張。3例未見典型管狀結(jié)構(gòu)，均誤診為闌尾周圍膿腫，術(shù)后證實(shí)為憩室穿孔所致腹腔膿腫。與手術(shù)及病理結(jié)果比較，本組高頻超聲對小兒美克爾憩室并發(fā)癥的診斷符合率為73.3%(11/15)。

3 討論

美克爾憩室是位于回腸末端的真性憩室，一般距回盲瓣20～100 cm 處。憩室一端連于回腸壁，一端為盲端?；组_口于回腸對系膜緣。有獨(dú)立的血液供應(yīng)，呈圓柱形或圓錐形。少數(shù)因憩室頸狹窄，引流不暢而擴(kuò)張成囊狀，其組織結(jié)構(gòu)與回腸相同，唯肌層較薄。

既往本病依賴于99 mTc 掃描協(xié)助診斷。因99 mTc 對胃黏膜壁細(xì)胞具有特殊親和力，使局部放射性濃聚，而出血的憩室內(nèi)常伴有異位胃黏膜，故可診斷，但存在假陽性和假陰性結(jié)果。假陽性常見于腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸重復(fù)畸形合并消化道出血患者。假陰性則主要因?yàn)轫覂?nèi)無異位胃黏膜或胃黏膜過少［3］。

由于美克爾憩室的壁解剖結(jié)構(gòu)與周圍正常腸管相似，所以對于單純憩室而不出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，超聲檢出有一定困難。當(dāng)發(fā)生合并癥時(shí)，出現(xiàn)癥狀，才進(jìn)一步診治。文獻(xiàn)［4］報(bào)道，50%～70%美克爾憩室黏膜為小腸黏膜組織，其內(nèi)也可有各種迷走組織，如胃黏膜、胰腺組織等。因這些迷走組織可以分泌鹽酸或消化酶，腐蝕憩室壁，進(jìn)而出現(xiàn)自身管壁炎癥、潰瘍出血，甚至穿孔。兒童是美克爾憩室出現(xiàn)并發(fā)癥的多發(fā)群體，因此，當(dāng)患兒曾有闌尾炎、下消化道出血、腸梗阻等病史，超聲顯示下腹部異常增厚管腔呈囊袋樣結(jié)構(gòu)，應(yīng)首先考慮到本病的可能，尤其伴有臍茸、臍竇等卵黃管殘留的臍部表現(xiàn)時(shí)更提高診斷準(zhǔn)確率［5］?；純喝绻阊橛懈雇矗瑧?yīng)注意與胃腸型紫癜鑒別，后者除實(shí)驗(yàn)室檢查異常外，常于腹部探及腸壁均勻性增厚，且多出現(xiàn)在左下腹的結(jié)腸。

美克爾憩室位于右下腹，當(dāng)并發(fā)憩室炎甚至穿孔形成腹腔膿腫時(shí)需要與急性闌尾炎鑒別。憩室橫切面多較闌尾寬，管壁較闌尾壁厚，不管是正常闌尾還是腫脹闌尾，其近端開口均位于盲腸，而憩室開口位于回腸。穿孔后鑒別點(diǎn)關(guān)鍵在于，對于殘留部分管腔者若可追溯到回腸端，則可診斷憩室穿孔。若追溯到盲腸則為闌尾穿孔。但部分病例管壁模糊，管腔潰爛，僅存在局限性腹腔膿腫表現(xiàn)，故難以鑒別。

美克爾憩室擴(kuò)張呈囊狀者較少見，不易與囊狀腸重復(fù)畸形鑒別。

超聲在術(shù)前可診斷部分美克爾憩室，但并發(fā)腸套疊或腸梗阻時(shí)會(huì)掩蓋憩室病變，憩室較小或腸氣較多時(shí)超聲易漏診。因此我們應(yīng)用高頻超聲探頭對病變部位仔細(xì)連續(xù)掃查，同時(shí)提高對本病的認(rèn)識(shí)，了解其并發(fā)癥聲像圖的不同表現(xiàn)，其與周圍腸管的關(guān)系，一定能夠提高超聲對美克爾憩室的術(shù)前檢出率。

［1］Samain J，Maeyaert S，Geusens E，et al. Sonographic fingds of meckel’s diverticulitis［J］.JBR－BTR，2012，95(2);103.

［2］呂福林，畢玉華，張予文.小兒外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:512 －513.

［3］Baysoy G. Balamtekin N，Uslu N，et al. Double helerotopic pancreas and meckel’s diverticulum in a child:do they have a common origin［J］.Turk J Pediatr，2012，2(3):336 －338.

［4］黃茂華，魯建生，周欣. 小兒美克爾憩室異位胃黏膜的分布及其臨床意義［J］. 中華小兒外科雜志，2005，26(1):24 －26.

［5］錢蘊(yùn)飛，徐智章. 超聲診斷學(xué)［M］. 西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002:436 －437.