王志剛 張鐳
河南開封市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 開封 473000
膽脂瘤型中耳乳突炎是慢性化膿性中耳炎的一種亞型,通常表現(xiàn)為膿性耳漏、聽力下降等,無法用保守方法治愈。手術(shù)治療有完璧式,聯(lián)合徑路,乳突根治等。2006 -10—2012 -10 間,我們對16例特殊類型膽脂瘤型中耳乳突炎患者行外耳道入路手術(shù),現(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以期提高其診斷率以及治療效果,報告如下。
1.1 一般資料 16例患者中男4例,女12例;年齡9~52歲,中位年齡36歲。病史1~3 a。臨床表現(xiàn):膿血或膿性耳漏16例(均無明顯臭味),間斷性耳悶9例,持續(xù)性聽力下降3例,低頻耳鳴3例,高頻耳鳴1例。檢查:外耳道有膿性分泌物,清理后見外耳道后壁或后上壁有肉芽生長,摘除肉芽鼓膜正常(5例曾數(shù)次在數(shù)家醫(yī)院門診摘除肉芽),全部病例曾按外耳道炎給予口服、滴藥、理療等治療。電測聽:聽力正常10例。傳導(dǎo)性聾5例:氣骨導(dǎo)差10~20 dB 2例,20~40 dB 3例?;旌闲悦@1例,語言頻率骨導(dǎo)均值25 dB,氣骨導(dǎo)差均值20 dB。聲導(dǎo)抗:13例為A 型圖(外耳道息肉摘除后),3例為As 型圖。CT:外耳道、上鼓室占位性病變9例,單純上鼓室占位性病變7例(外耳道肉芽已摘除),乳突沒有炎癥或有極輕微的黏膜增厚。
1.2 治療方法 全身麻醉后耳上橫切口取顳肌筋膜晾干備用。行耳內(nèi)切口,剝離外耳道后壁皮膚、越過肉芽生長皮膚缺損處至鼓環(huán),電鉆自肉芽生長處磨起,逐步擴(kuò)大,暴露出肉芽、膽脂瘤。按病變大小擴(kuò)大術(shù)區(qū),能完全取出膽脂瘤時停止擴(kuò)大術(shù)區(qū),徹底清除病變。11例完全清除未觸及聽骨鏈的病變組織,2例病變組織觸及聽骨鏈未造成破壞,單純清除病變,3例砧骨破壞行聽骨鏈重建。將破壞的砧骨修整為一端窩裝、一端Y 型,橋結(jié)于鐙骨頭、錘骨柄。取外耳道軟骨修整后嵌入缺損處電鉆磨出的骨槽內(nèi)。重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁。修剪顳肌筋膜貼敷于軟骨上,外耳道皮膚覆蓋。碘仿紗條填塞10 d 后取出。病變送病理檢查。
病理檢查16例均為膽脂瘤,包膜完整,9例伴有肉芽。13例單純清除病變、修補(bǔ)外耳道骨壁,3例行聽骨鏈重建,2例抽出紗條后見鼓膜緊張部出現(xiàn)小米粒大小穿孔,外耳道少量稀薄分泌物滲出,清理換藥1 周后穿孔愈合。隨訪6~18個月,全部干耳。電測聽:12例正常,3例氣骨差20~40 dB,術(shù)后10~15 dB,1例語言頻率骨導(dǎo)均值25 dB,氣骨差10 dB。全部病例取外耳道軟骨修整后重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁,術(shù)后外耳道形態(tài)均正常。3例低頻耳鳴患者耳鳴消失,1例高頻耳鳴患者耳鳴強(qiáng)度減輕。
3.1 病因 膽脂瘤型中耳炎先天性者罕見,獲得性者占98%[1-2]。中耳炎癥時,炎性病變可造成鼓膜向內(nèi)粘連形成內(nèi)陷袋,炎癥同時浸潤、刺激內(nèi)陷袋內(nèi)鱗狀上皮致其過度增生、凋亡、角化脫落,堆積在局部。隨著堆積的角化上皮積累增多,各種溶骨性化學(xué)物質(zhì)和炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生,壓迫、破壞局部鼓膜、骨質(zhì)吸收,侵入中耳腔形成膽脂瘤。既往臨床公認(rèn)的病理機(jī)制學(xué)說有:內(nèi)陷袋學(xué)說;上皮移行學(xué)說;基底細(xì)胞層過度增生學(xué)說及化生理論[3]。但鼓膜完整表現(xiàn)為外耳道炎的中耳膽脂瘤發(fā)病機(jī)制不能用以上學(xué)說來解釋。
分子生物學(xué)發(fā)展為膽脂瘤型中耳乳突炎的發(fā)病機(jī)制研究提供便利的條件。組織學(xué)觀察認(rèn)為,膽脂瘤由三部分構(gòu)成:膽脂瘤上皮、囊內(nèi)容物、膽脂瘤基質(zhì)。膽脂瘤上皮由角化鱗狀上皮構(gòu)成,由外至內(nèi)依次為基底層、棘層、顆粒層、角化層四層。膽脂瘤基質(zhì)主要為膽脂瘤外周部分,由肉芽組織和炎癥侵犯的上皮下結(jié)締組織構(gòu)成。目前,關(guān)于引起鱗狀上皮增殖、骨質(zhì)破壞機(jī)制方面的研究表明,局部炎癥反應(yīng)在膽脂瘤及肉芽的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[4]。有報道提示,局部炎癥在膽脂瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用[5]。本組病例主要表現(xiàn)為外耳道炎,鼓膜正常,術(shù)中見膽脂瘤囊袋完整,從外耳道破壞處向上膨脹性生長,外耳道炎在此類疾病中的發(fā)病過程中可能起著重要的作用。積極治療外耳道炎對此類疾病有預(yù)防作用。
3.2 診斷 中耳膽脂瘤患者的首要癥狀之一是聽力下降[6],檢查多伴有松弛部或緊張部穿孔。但本組病例多表現(xiàn)為膿血或膿性耳漏,鼓膜無穿孔,聽力大部分正常或下降不明顯,均按外耳道炎進(jìn)行過治療,包括口服藥物、外耳道滴藥、理療。5例曾數(shù)次在不同醫(yī)院門診摘除肉芽等的治療。由于鼓膜完整,聽力下降不明顯造成了誤診,須與化膿性中耳炎、外耳道膽脂瘤、外耳道炎相鑒別[7]。頑固性外耳道炎及反復(fù)性肉芽生長應(yīng)該檢查其原因。盡管許多種機(jī)制均可導(dǎo)致膽脂瘤的產(chǎn)生[8-9],但骨質(zhì)破壞是其恒定特性。高分辨率CT 掃描可顯示中耳細(xì)小軟組織塊影及外耳道、中耳腔的骨質(zhì)破壞,是其重要診斷方法。其誤診原因,一是先入為主的習(xí)慣性思維,二是此組病例的的特殊性,三是未行顳骨CT 檢查。長期不易治愈的外耳道炎應(yīng)尋找其原因,以免誤診、誤治。
3.3 治療 膽脂瘤型中耳炎[10]是目前耳科學(xué)中常見而又棘手的疾病,雖手術(shù)治療原則一致,但療效受到很多因素的影響[11],如患者年齡、醫(yī)師水平與技術(shù)方法,鼓膜穿孔大小,中耳有無活動性炎癥及咽鼓管功能等。不同病變情況采取不同手術(shù)方法,王元風(fēng)[12]采用3 種手術(shù)方式對一期鼓室成形進(jìn)行比較,認(rèn)為以外耳道—乳突聯(lián)合進(jìn)路方法為優(yōu)。
膽脂瘤型中耳炎手術(shù)可徹底清除病變,改善通氣引流條件,提高聽力恢復(fù)功能,手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病情加以選擇。我們按照病變范圍進(jìn)行手術(shù),在確保病變徹底清除的基礎(chǔ)上,保留乳突氣房,盡量縮小手術(shù)范圍,減小創(chuàng)傷,有利于術(shù)后修補(bǔ)、恢復(fù)原來的解剖結(jié)構(gòu)和功能。
我們均經(jīng)過外耳道入路采用耳內(nèi)切口,其優(yōu)點(diǎn)是:(1)便于直接暴露和切除病變。(2)獲得一個幾乎垂直于鼓膜的管狀視野,更方便于中耳操作。(3)創(chuàng)傷最小,保留正常乳突氣房結(jié)構(gòu),便于觀察中耳結(jié)構(gòu),利于聽骨鏈成形。張志鋼[13]依據(jù)錘砧關(guān)節(jié)與膽脂瘤的位置,將上鼓室膽脂瘤分為I 型和II 型,I 型為膽脂瘤范圍僅達(dá)錘砧關(guān)節(jié)表面,而未累及錘砧關(guān)節(jié)。II 型為膽脂瘤侵蝕范圍超過錘砧關(guān)節(jié)達(dá)上鼓室前間隙且錘砧關(guān)節(jié)受累。本組資料I 型病例13例,II 型3例,I 型病例需早期診斷和治療,減小創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生。
[1]黃選兆,汪吉寶. 實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:853 -855.
[2]Swartz JD,Varghese S. Pars flaccida cholesteatoma as demonstrated by computed tomography [J]. Arch Otolaryngol,1984,110(8):515 -517.
[3]孫建軍,劉陽.中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)解讀[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(1):6.
[4]徐志文,倪海峰. 膽脂瘤型中耳炎骨質(zhì)破壞機(jī)制及手術(shù)治療[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊,2005,29(4):252 -253.
[5]張全安.膽脂瘤型中耳炎的病理行為及臨床演變模式[J].中華耳科學(xué)雜志2004,2(4):278 -279.
[6]葉放蕾,趙堃,陳蓓,等. 中耳膽脂瘤聽骨鏈破壞與傳導(dǎo)性聽力損失的關(guān)系[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(13):701.
[7]王輝兵,于飛,單希征,等. 廣泛型外耳道膽脂瘤的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療[J],臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(10):468 -471.
[8]Goycoolea MV,Huer MM,Muchow D,et al. The theory of thetrigger,the bridge and the transmigration in the pathogenesis of acquired cholesteatoma[J]. Acta Otolaryngol,1999,119(2):244 -248.
[9]劉良發(fā),韓東一,楊偉炎.中耳乳突膽脂瘤的診斷和治療進(jìn)展[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(2):157 -160.
[10]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.中耳炎的分類和分型[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(1):485.
[11]邱建華.鼓室成形術(shù)的有關(guān)問題[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(8):637 -640.
[12]王元風(fēng),方瑜,曹曉林,等. 膽脂瘤中耳炎的手術(shù)方式選擇[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,1999,13(2):70 -72.
[13]張志鋼,鄭億慶.陳穗俊.局限性上鼓室膽脂瘤的臨床分型與治療初探[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(22):1 009 -1 011.