楊福成 張向敏 覃鑫 楊文彬

廣西來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科 來賓 546100

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是較為常見的骨折類型，尤其在高齡人群中發(fā)病率較高［1］。其骨折多數(shù)為不穩(wěn)定型，同時高齡患者常合并不同程度內(nèi)科疾病給治療帶來極大困難。既往采用保守治療雖可避免手術(shù)創(chuàng)傷，但長時間臥床，常給患者帶來褥瘡、肺炎、泌尿系感染等嚴重并發(fā)癥，病死率較高［2］。目前多主張積極手術(shù)治療。2012 -12—2014 -02 間，我們對24例高齡不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者采用骨水泥加長柄人工股骨頭置換治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例中男16例，女8例;年齡75～97歲，平均85.5歲。左側(cè)15例，右側(cè)9例。致傷原因:摔傷19例，交通傷5例，均為新鮮閉合性骨折。骨折至手術(shù)時間3～7 d，平均5 d。骨折按Evans 分型:Ⅲ型10例，Ⅳ型12例，Ⅴ型2例，其中Singh 指數(shù)Ⅱ級8例，Ⅲ級16例。術(shù)前合并原發(fā)性高血壓13例，心臟病3例，糖尿病5例，慢性肺部疾病6例，其中兩種及以上合并癥者共16例。

1.2 治療方法 患者傷后入院即行患肢皮膚牽引，術(shù)前詳細評估積極治療內(nèi)科合并癥。17例采用硬膜外麻醉，7例采用全身麻醉。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)囊。于小轉(zhuǎn)子上1.5 cm 處截骨，取出股骨頭及小轉(zhuǎn)子以上股骨頸及頭部。保留與肌肉組織附著較大的骨折塊，清除髖臼窩內(nèi)軟組織，經(jīng)股骨頸基底部擴大髓腔，以假體柄為支撐模板，將骨折端復位，鋼絲捆扎固定骨折塊，小轉(zhuǎn)子骨折亦使之復位固定，將取出下來的碎骨片填充于骨折縫隙，避免出現(xiàn)孔隙，選擇合適的假體柄，裝上人工股骨頭試模，檢查雙下肢長度、評估假體柄插入位置和各方向穩(wěn)定性，取出假體柄，髓腔內(nèi)填入骨水泥中置器。沖洗骨髓腔后使用骨水泥槍將骨水泥注入帶排氣液導管的股骨髓腔內(nèi)，然后插入加長股骨柄于前傾15o 位，清除多余骨水泥，股骨距缺損部分予骨水泥填充成形，加壓固定至骨水泥硬化。根據(jù)游標卡尺測量原股骨頭直徑，選擇比其小1～2 mm 的雙極人工股骨頭假體，裝配后還納髖臼，嚴密縫合關(guān)節(jié)囊。沖洗術(shù)野后予關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置負壓引流管，分層縫合術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素2～3 d 預防術(shù)口感染，并對患者內(nèi)科合并疾病積極治療。常規(guī)應用低分子肝素鈣7～10 d 并配合患肢踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈運動，預防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第二天可協(xié)助患者在床上坐起、并定期翻身拍背及深呼吸運動，預防肺部感染。留置負壓引流管48 h。術(shù)后2 d 拔除引流管復查X 線片如假體位置良好行下肢CPM 功能鍛煉并在助行器保護下床非負重功能鍛煉，5～8 d 鼓勵患者在助行器保護下下床行走活動。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間80～130 min，平均105 min。出血量200～420 mL，平均275 mL，術(shù)中輸血200～400 mL。術(shù)后5 d 內(nèi)下床者12例，6～7 d 下床者9例，8 d 下床者3例。24例患者術(shù)后獲8～20個月(平均12個月)隨訪。髖關(guān)節(jié)功能按Harris 評分:其中優(yōu)16例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率為87.5%?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、假體脫位及假體松動等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法選擇 手術(shù)治療方法可分為髓外固定系統(tǒng)(DHS、股骨近端鎖定鋼板等)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)(Gamma 釘、PFN、PFNA 等)及人工股骨頭置換。內(nèi)固定用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然取得良好療效，但對于高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定骨折同時合并各種內(nèi)科疾患者術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、股骨骨折、髖內(nèi)翻、骨不連、功能障礙等并發(fā)癥并，髖關(guān)節(jié)功能殘障率高［3-5］。同時較長時間不能下床負重功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)功能恢復慢，容易發(fā)生相關(guān)臥床并發(fā)癥及加重患者原有內(nèi)科疾病。部分患者可能失去二次手術(shù)機會。與內(nèi)固定治療相比，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后可迅速恢復負重功能，有利于減少局部或全身并發(fā)癥、降低病死率，且在改善生活質(zhì)量及功能恢復方面更具優(yōu)勢［6］?？杀苊庖騼?nèi)固定失效而帶來的二次手術(shù)風險。

3.2 假體選擇 目前對股骨轉(zhuǎn)子間骨折行人工關(guān)節(jié)置換其假體選擇尚無統(tǒng)一標準。至于選擇全髖還是人工股骨頭置換，高齡患者耐受手術(shù)及麻醉能力差，手術(shù)方式應選擇操作簡單，創(chuàng)傷少，故人工股骨頭置換較為適宜。為避免骨水泥型假體柄使用骨水泥存在并發(fā)癥，有學者采用生物型假體柄固定方式取得較好手術(shù)療效［7］。由于高齡患者多伴有不同程度骨質(zhì)疏松，其骨長入能力差。如選用非骨水泥假體，則容易造成附加骨折，且骨折多累及股骨矩，故初始穩(wěn)定性差，難以早期負重［8］。本組患者均伴有明顯骨質(zhì)疏松，骨量差，骨皮質(zhì)薄，權(quán)衡利弊后選擇骨水泥假體柄固定，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)骨水泥相關(guān)并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折位置較股骨頸骨折位置低且股骨距的破壞比較嚴重，雖然采用鋼絲捆扎股骨轉(zhuǎn)子重建及使用骨水泥填充重建股骨距，如采用常規(guī)假體柄由于其力臂短，但應力過分集中在重建股骨轉(zhuǎn)子及股骨距周圍后期假體下沉能會影響假體的穩(wěn)定性。文獻報［9-10］使用加長柄骨水泥股骨假體可以增加假體穩(wěn)定性。因股骨轉(zhuǎn)子間骨折位置低，雖行股骨轉(zhuǎn)子重建但股骨近端應力高，而加長柄股骨假體優(yōu)勢在于可以將股骨近端應力分散，且假體長度超過骨折端起到遠端穩(wěn)定作用。結(jié)合骨水泥使重建大小轉(zhuǎn)子及股骨距與假體成一整體從而增強假體穩(wěn)定性，可以使高齡患者早期下床負重功能鍛煉。

3.3 股骨轉(zhuǎn)子骨折復位及股骨距重建策略 與股骨頸骨折相比言，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行人工股骨頭置換有一定難度，首先股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)缺損較多，作為人工關(guān)節(jié)置換過程中一些重要標志大小轉(zhuǎn)子均可能遭到破壞導致股骨假體安裝常缺乏正常參考標志，對假體的前傾角掌握較困難，故對假體的安裝極為不利。且骨折復位后仍可能存有縫隙，采用骨水泥假體在注入骨水泥的過程中存在骨水泥的滲漏，不僅影響骨折的愈合，還可能會導致近期的假體松動。故股骨大小轉(zhuǎn)子重建特別是股骨距重建在股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換術(shù)成功關(guān)鍵。股骨轉(zhuǎn)子重建方法采用在擴髓后插入假體柄試模后，將股骨大小轉(zhuǎn)子間骨折塊盡量予解剖復位，在較大的骨折塊予采用鉆孔并使用鋼絲固定骨折塊，對于股骨距粉碎嚴重的患者必要時予骨水泥重建股骨距，對于行鋼絲固定后的部分縫隙可采用開槽過程中及股骨頭部分松質(zhì)骨填充植骨，以避免在骨水泥填充過程中骨水泥滲漏，從而促進股骨大小轉(zhuǎn)子骨折愈合。在骨折復位過程中要注意保留其大轉(zhuǎn)子部外展肌附著部分，從而最大限度地保留髖部動力裝置的完整性，以利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復。股骨長度的推測待股骨大小轉(zhuǎn)子重建后以大轉(zhuǎn)子頂端為標志，假體股骨頭的中心與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上。如果股骨頭過長則術(shù)中關(guān)節(jié)復位困難，術(shù)后易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動受限及疼痛可能，過短則可能出現(xiàn)假體不穩(wěn)及術(shù)后假體脫位可能。本組患者術(shù)后隨訪無切口感染、假體脫位及假體松動等并發(fā)癥?；颊呱眢w條件允許均鼓勵患者早期下床活動及負重功能鍛煉減少臥床并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)適應證 雖然人工股骨頭置換術(shù)有較多優(yōu)點，但是不可避免存在假體感染、假體松動等相關(guān)并發(fā)癥，且高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨質(zhì)疏松明顯、髖部周圍肌肉較正常差，一旦發(fā)生假體感染及假體松動后期行假體翻修其手術(shù)風險及難度大，故應嚴格掌握其適應證。對于以下患者:(1)年齡75歲以上。(2)患者有內(nèi)科合并癥不宜長期臥床。(3)患者有明顯骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，估計行內(nèi)固定不牢固者。(4)骨折根據(jù)Evans分型，為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折。(5)傷前髖、膝關(guān)節(jié)無明顯活動受限者。人工股骨頭置換不失為一種有效治療方式。

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