白志剛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

1 床邊教學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒首創(chuàng)了床邊教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的一種模式，他曾說(shuō)：“和病人交談，病人的語(yǔ)言就揭示了診斷”。他認(rèn)為不去觀察病人，而只是看書(shū)學(xué)習(xí)，就像“學(xué)習(xí)航海卻從未出海航行”；如果沒(méi)有書(shū)本作參考來(lái)學(xué)習(xí)病人的臨床癥狀，就好像“沒(méi)有航海圖，在茫茫大海上漂流”，這些都不利于醫(yī)學(xué)這門(mén)學(xué)科的學(xué)習(xí)[1]。

床邊教學(xué)是一種重要的醫(yī)學(xué)教學(xué)方式，是以臨床帶教教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體、病人為中心的臨床教學(xué)模式，一直以來(lái)都為世界各國(guó)醫(yī)學(xué)院所推崇，在二十世紀(jì)前半葉被廣泛應(yīng)用于各醫(yī)學(xué)院校，到60年代約占75%的臨床培訓(xùn)時(shí)間[2]。床邊教學(xué)已被描述成為一種理想的臨床教學(xué)模式，通過(guò)專(zhuān)業(yè)的病史詢問(wèn)和體格檢查，在病人診治過(guò)程中提供一個(gè)全面的方法。但近年來(lái)，影像醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，使床邊教學(xué)時(shí)間明顯減少了，床邊教學(xué)目前約占醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的8%～19%[3]。在本科學(xué)習(xí)期間，若床邊教學(xué)這一重要內(nèi)容減少，可能會(huì)導(dǎo)致部分年輕醫(yī)學(xué)生臨床技能下降。

2 床邊教學(xué)內(nèi)容減少的原因

教學(xué)醫(yī)院病人數(shù)量日益增加，帶教教師需要處理更多病人，完成更多文書(shū)，沒(méi)有額外時(shí)間，床邊教學(xué)的機(jī)會(huì)和時(shí)間有限。

床邊教學(xué)與其他現(xiàn)代教學(xué)方式形成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，包括發(fā)展迅速的臨床模擬技術(shù)，常作為臨床技能的核心部分。在模擬病人面前失誤，學(xué)生感覺(jué)相對(duì)輕松，也可以直接得到反饋，而且有機(jī)會(huì)對(duì)疑難操作重復(fù)練習(xí)。

目前，臨床診斷越來(lái)越依賴(lài)先進(jìn)的技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查，而不是床邊臨床檢查。這種理念導(dǎo)致了查房形式轉(zhuǎn)變，從床邊轉(zhuǎn)換到會(huì)議室，以更方便地獲得各種影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果[4]。

也有一種看法認(rèn)為，床邊教學(xué)是自貶身份，因此床邊教學(xué)常由初級(jí)醫(yī)生進(jìn)行。不過(guò)，不少病人樂(lè)意進(jìn)行床邊教學(xué)[5]。帶教教師操作水平高，征得病人同意，尊重病人尊嚴(yán)，是可以避免對(duì)病人的傷害的。

醫(yī)療體制逐步改革，法律法規(guī)逐漸完善，尊重和保護(hù)病人權(quán)益的呼聲越來(lái)越大，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇，病人往往不配合床邊教學(xué)。病人周轉(zhuǎn)快、住院天數(shù)縮短等也使得可供選擇的床邊教學(xué)病人減少。

床邊教學(xué)是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的重要手段，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和技能的重要方式。但目前床邊教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，不少教師由于各種原因存有隨意性心態(tài)，使床邊教學(xué)效果減弱，這種現(xiàn)象應(yīng)得到重視和改善。

3 床邊教學(xué)的好處

床邊教學(xué)受到學(xué)生和教師的大力支持。學(xué)生可獲得醫(yī)患關(guān)系的第一手資料，可直接觀察和學(xué)習(xí)以病人為中心的診治過(guò)程。學(xué)生不僅可以學(xué)習(xí)如何評(píng)估疾病，還可以學(xué)習(xí)如何消除疾病對(duì)人的影響。

通過(guò)床邊教學(xué)，與病人互動(dòng)的過(guò)程漸漸變得不再神秘。在富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生引導(dǎo)下，床邊教學(xué)使學(xué)生在與病人交談和檢查時(shí)越來(lái)越有信心，使學(xué)生面對(duì)真實(shí)的臨床情境，這是模擬病人難以模仿的。但是床邊教學(xué)往往需要花費(fèi)許多時(shí)間來(lái)準(zhǔn)確地得到一個(gè)病人的完整病史，效率與時(shí)間的平衡問(wèn)題、醫(yī)患關(guān)系的融洽問(wèn)題需要不斷解決完善。

4 實(shí)現(xiàn)良好床邊教學(xué)的方法

為了使學(xué)生、教師和病人都受益于床邊教學(xué)，我們應(yīng)發(fā)揮其更大作用。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)成立教學(xué)組，盡量減少病房工作干擾，并注意保護(hù)病人權(quán)利及隱私，單獨(dú)分配床邊教學(xué)時(shí)間。將床邊教學(xué)納入工作計(jì)劃，特別是初級(jí)醫(yī)生，初級(jí)醫(yī)生新近掌握臨床檢查技能，往往熱衷于傳授自己的學(xué)識(shí)[6]。

帶教教師是床邊教學(xué)的主力軍，帶教教師的教學(xué)意識(shí)、教學(xué)查房質(zhì)量、教學(xué)病例討論質(zhì)量直接關(guān)系著實(shí)習(xí)質(zhì)量，因此給帶教教師一個(gè)寬松的環(huán)境，將有助于發(fā)揮其積極性，有利于實(shí)習(xí)質(zhì)量的提高[7]。

床邊教學(xué)并不是在住院病人的床邊開(kāi)展教學(xué)即可，林啟禎（國(guó)立成功大學(xué)學(xué)生事務(wù)長(zhǎng)，暨成大醫(yī)學(xué)中心骨科部教授與主任）建議遵循“七三法則”，即重視7種教學(xué)內(nèi)容及3種參與教學(xué)的角色對(duì)象。7種教育內(nèi)容就是世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟所建議的醫(yī)學(xué)教育七大核心基礎(chǔ)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)技能、關(guān)鍵決策思考、人性關(guān)懷、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)病溝通與行為社會(huì)科學(xué)；3種角色對(duì)象包括教學(xué)者、學(xué)習(xí)者與病人家屬。

當(dāng)教學(xué)內(nèi)容為傳授知識(shí)時(shí)，應(yīng)先在病房外研究病人的基本資料并提出重點(diǎn)問(wèn)題，訪視病人后再離開(kāi)床邊作進(jìn)一步討論，不應(yīng)在病人及其家屬身邊進(jìn)行過(guò)多討論；當(dāng)教學(xué)內(nèi)容為診治決策時(shí)，更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇床邊教學(xué)的場(chǎng)合。實(shí)現(xiàn)良好床邊教學(xué)的具體措施如下。

（1）明確教學(xué)目的與職責(zé)。在實(shí)習(xí)醫(yī)生中指定查房醫(yī)師及匯報(bào)醫(yī)師；查房醫(yī)師詢問(wèn)病史要點(diǎn)、體格檢查、了解輔助檢查和總結(jié)病例特點(diǎn)；匯報(bào)醫(yī)師提出病情診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及其依據(jù)，提出處理方案；帶教教師點(diǎn)評(píng)查房過(guò)程。

（2）建立床邊教學(xué)實(shí)踐執(zhí)行團(tuán)隊(duì)。床邊教學(xué)內(nèi)容應(yīng)優(yōu)先分析臨床典型案例，臨床工作點(diǎn)對(duì)應(yīng)理論知識(shí)的掌握，特別是橫向聯(lián)系的知識(shí)，拓展學(xué)生臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生臨床分析能力。在教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)注重激發(fā)學(xué)生積極思維，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)提問(wèn)、主動(dòng)探索，提高教學(xué)效果。教學(xué)應(yīng)由主治醫(yī)師以上的教師承擔(dān)，根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容的要求確定實(shí)踐項(xiàng)目，制訂教學(xué)計(jì)劃。

（3）完善評(píng)估方法。床邊教學(xué)內(nèi)容安排好后，教師要認(rèn)真負(fù)責(zé)，按時(shí)完成。教學(xué)秘書(shū)部門(mén)注意監(jiān)督提醒。醫(yī)院教育處將根據(jù)安排，經(jīng)常深入病房檢查，并給出相應(yīng)評(píng)價(jià)，需要改進(jìn)的應(yīng)及時(shí)反饋給教師，并組織學(xué)生對(duì)教師進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。床邊教學(xué)的具體活動(dòng)包括：晨會(huì)交班和值班、醫(yī)療查房、教學(xué)查房、臨床實(shí)踐操作、病例討論、出科考核、教學(xué)督導(dǎo)[9]。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，床邊教學(xué)課程正在不斷減少，原因包括病人周轉(zhuǎn)加快、住院天數(shù)縮短，病人權(quán)益保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾增加，檢查化驗(yàn)手段進(jìn)步等。床邊教學(xué)可改善、提高學(xué)生和住院醫(yī)師的臨床技能，仍然被部分病人以及學(xué)生、住院醫(yī)師和臨床帶教教師評(píng)價(jià)為非常有用的教學(xué)方法，重視和加強(qiáng)床邊教學(xué)具有重要的醫(yī)學(xué)教育意義。