施曉瓊，韓小江，朱元奉，劉 星，許益飛

扁桃體低溫等離子射頻消融術(shù)后反應輕、出血少、痛苦少、操作簡單等優(yōu)點，在臨床上的應用日益廣泛，在絕大多數(shù)情況下這一技術(shù)是安全的，其致死性的并發(fā)癥主要包括麻醉藥中毒及術(shù)后大出血等，其中利多卡因所致的心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應值得重視?，F(xiàn)報道扁桃體消融術(shù)前局部浸潤麻醉注射利多卡因誘發(fā)驚厥1例。

1 臨床資料

患者女性，38歲，反復咽痛伴發(fā)熱3年，查體:雙扁桃體Ⅱ度大，呈暗紅色，表面未見膿性分泌物。診斷為:慢性扁桃體炎。既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及藥物過敏史，擬行局麻下雙側(cè)扁桃體低溫等離子射頻消融術(shù)，1%利多卡因10 ml于右側(cè)扁桃體周圍局部注射后2 min，手術(shù)尚未開始，患者突然出現(xiàn)意識模糊，繼而出現(xiàn)意識喪失、牙關(guān)緊閉、口唇紫紺、四肢抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，立即給予平臥，保持頭部側(cè)位，防止誤吸導致氣道梗阻，指掐人中，持續(xù)約1 min后緩解，約5 min后意識、呼吸、血壓等恢復正常，清醒后患者覺全身無力，給予開通靜脈通道，5%葡萄糖靜滴，約30 min后肢體逐漸恢復自主運動，測血糖4.8 mmol/L。留院繼續(xù)觀察患者病情24 h，患者未出現(xiàn)其他不適。

2 討論

利多卡因?qū)僦行０奉惥致樗幒廷馼類抗心律失常藥，利多卡因無論是作用抗心律失常藥，還是作為局部麻醉劑在臨床上的應用都非常廣泛，作為局麻藥時，其對外周神經(jīng)的作用機制與其他局麻藥一樣，通過抑制神經(jīng)細胞膜的鈉離子通道而阻斷神經(jīng)興奮與傳導，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮和抑制雙相作用，其脂溶性、蛋白結(jié)合率很高，穿透細胞的能力很強，因而具有麻醉起效快、作用時效長的特點。利多卡因還有延長心肌有效不應期及相對不應期的作用，在臨床上還用于治療心律失常。利多卡因在臨床應用廣泛，不良反應和毒性反應很少發(fā)生，引發(fā)驚厥十分罕見。利多卡因引發(fā)驚厥是血藥濃度過高導致藥物中毒時的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，血液吸收后，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用，神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應最先表現(xiàn)為對興奮性傳導通路抑制的消失，患者出現(xiàn)頭暈目眩、輕度頭痛、聽力障礙、視力障礙聚焦困難、復視、耳鳴。隨著中毒程度加重，患者出現(xiàn)煩躁不安、定向力障礙、眼球震顫、語言不清。嚴重者可出現(xiàn)嗜睡、抽搐，抽搐首先出現(xiàn)在面部和肢體遠端，繼之發(fā)展為驚厥，當血藥濃度超過5 μg/L時可能出現(xiàn)頭暈、眩暈、倦怠、肌顫、驚厥、意識障礙及呼吸抑制。發(fā)生局部麻醉藥毒性反應最常見的原因:(1)局部麻醉藥快速吸入人血(或直接注入血管);(2)局部麻醉藥使用過量;(3)穿刺部位血運豐富反復穿刺損傷。

臨床上低溫等離子打孔消融雙側(cè)扁桃體手術(shù)中，多使用利多卡因行局部麻醉，腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支、舌背動脈的扁桃體支等頸外動脈的5個分支供應扁桃體，血供豐富，同時利多卡因滲透性強、擴散快，易于入血，扁桃體手術(shù)時頻頻惡心的動作，引起咽部肌肉組織強烈的收縮，加速了藥液進入血液循環(huán)的進程，更有研究表明口腔黏膜組織注射利多卡因，其血藥濃度與靜脈給藥相當［1］。利多卡因在局部吸收人血后血漿蛋白結(jié)合率約50% ～80%，90%經(jīng)肝代謝［2］，一旦遇到消除速率稍慢的個體，麻醉劑會立即以較高血藥濃度到達心腦組織，發(fā)生毒性反應。本例患者1%利多卡因10 ml于右側(cè)扁桃體周圍局部注射后2 min即出現(xiàn)急性毒性反應，筆者考慮是注射時未按常規(guī)進行回抽，部分麻藥誤入血管導致的藥物中毒。同時不排除利多卡因局部麻醉時將藥液注射到神經(jīng)和血管豐富的扁桃體門部位(該處又稱“扳機點)［3］，藥物不僅易被注入到血管，還對敏感的神經(jīng)叢產(chǎn)生強烈的刺激，引起上述嚴重的并發(fā)癥。

總之，利多卡因局麻下行低溫等離子扁桃體消融術(shù)中，應注意避免出現(xiàn)利多卡因的急性毒性反應，建議使用術(shù)前用藥、開放靜脈通路，不少學者認為，術(shù)前使用安定或咪唑安定2～5 mg可有效降低和減輕局部麻醉劑不良反應的發(fā)生率和嚴重程度［4］。而開放靜脈通路有利于發(fā)生不良反應后的救治。一旦驚厥，應注意維護呼吸道通暢，防止誤吸，實施人工輔助呼吸，充分供氧。局部過快及超量吸收是導致利多卡因出現(xiàn)急性毒性反應的主要原因。建議在低溫等離子扁桃體消融手術(shù)中，患者注射的利多卡因中均常規(guī)加入腎上腺素延緩藥物吸收，注射時也常規(guī)回抽血，按照操作常規(guī)，推注前回抽未見回血，然后再推注，防止藥液誤入血管，并提倡安全劑量及低濃度(2%利多卡因10 ml加0.9%氯化鈉加倍稀釋成1%濃度以下，用量在200 mg以內(nèi))，在手術(shù)中，咽反射敏感者，注射速度不宜太快，避免雙側(cè)同時麻醉。

［1］ 肖玉麗，郭化敏，張瑛，等.扁桃體手術(shù)局部麻醉藥中毒的研究［J］.哈爾濱醫(yī)科大學學報，1999，33(2):129-131.

［2］ 李家泰.臨床藥理學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1266.

［3］ 陳合新，袁祖均.扁桃體手術(shù)局部麻醉致呼吸心跳驟停1例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16(1):12-13.

［4］ 陳朝華，徐志全，劉章良.利多卡因致命性不良反應的再認識［J］.重慶醫(yī)學，2006，35(8):690-691.