王微微，楊 芳，王央燕

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.臺州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

人感染H7N9禽流感發(fā)病急，病情重，容易并發(fā)危及生命的呼吸窘迫綜合征［1］，盡早的使用體外膜肺技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是有效的支持手段［2］，可以為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間［3］。長時間ECMO 支持易出現(xiàn)并發(fā)癥，22%～32%患者有出血并發(fā)癥［4］。外科或者內(nèi)鏡手術(shù)控制ECMO 支持下的出血是有效的治療手段［4］，但是手術(shù)治療仍然要面對長時間ECMO 導(dǎo)致的血細(xì)胞損傷、體內(nèi)凝血物質(zhì)消耗、全身肝素化等不利因素的挑戰(zhàn)。2013年12月，本院負(fù)壓病房收治1例人感染H7N9病毒ECMO 支持治療后出血行膀胱手術(shù)患者，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，57歲。因“畏寒、發(fā)熱5d，咳嗽4d”于2013年11月26 日入院，入院診斷：人感染H7N9病毒，重癥肺炎。入院時，患者在氧袋吸氧下脈搏氧飽和度（SpO2）維持在70%左右，機械通氣輔助呼吸后氧合改善不明顯，SpO2仍維持在70%～80%，Murray評分［5］3.75。醫(yī)生會診討論后決定行ECMO 治療，予右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入18F導(dǎo)管和左側(cè)股靜脈置入24F 導(dǎo)管，采用V－V ECMO 輔助循環(huán)，患者SpO2從置管前的77%升到97%，置管后生命體征平穩(wěn)。ECMO 治療后第5天出現(xiàn)尿道口有鮮血流出，導(dǎo)尿管引出血性尿約200ml，可見血凝塊，聯(lián)系泌尿科會診，拔除原導(dǎo)尿管，更換F 22三腔導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗護理，引出的沖洗液呈血性，血紅蛋白進行性下降，再聯(lián)系泌尿科會診后，于2013年12月11日在負(fù)壓病房內(nèi)予經(jīng)尿道膀胱電凝治療，治療中見較多出血點，電凝難以完全止血，暫時仍給予膀胱持續(xù)沖洗護理。2013年12月13 日全院大會診 后，決 定 在ECMO 支持下轉(zhuǎn)運至手術(shù)室行膀胱手術(shù)止血。2013年12月14 日，做好全面準(zhǔn)備下，在ECMO支持下將患者轉(zhuǎn)運至手術(shù)室進行膀胱切開取血塊＋膀胱修補術(shù)＋雙側(cè)輸尿管留置雙J管手術(shù)，手術(shù)過程順利，出血約200ml，無其他手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后在ECMO 支持下由平車轉(zhuǎn)運回病房，妥善安置好患者體位、ECMO 管路和呼吸機管路，心電監(jiān)護顯示生命體征平穩(wěn)，立刻使用無菌等滲鹽水進行持續(xù)膀胱沖洗，開始沖洗時引出的液體為血性，持續(xù)膀胱沖洗25d后肉眼血尿消失，共持續(xù)膀胱沖洗43d后撤除膀胱沖洗，引出尿液持續(xù)顯示黃清。

2 護 理

2.1 轉(zhuǎn)運護理

2.1.1 轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備

2.1.1.1 制定轉(zhuǎn)運計劃 轉(zhuǎn)運前通知手術(shù)室備好術(shù)中用物并做好接觸隔離和飛沫隔離措施；由主管醫(yī)生制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)運計劃，包括確定轉(zhuǎn)運人員及分工，制定轉(zhuǎn)運路線，由專人疏通轉(zhuǎn)運通道，讓電梯處于待命狀態(tài)。

2.1.1.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前6h停止肝素抗凝，減少術(shù)中出血風(fēng)險；評估患者的意識狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評分，循環(huán)、氧合、氣道等情況，評估口插管、ECMO管道、動靜脈置管等是否都固定妥當(dāng)；調(diào)試轉(zhuǎn)運呼吸機至患者轉(zhuǎn)運前的條件，觀察患者氧合變化；充分吸痰并增加鎮(zhèn)靜藥物防止轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)躁動導(dǎo)致管道脫出等意外；常規(guī)下腹部、會陰處備皮。

2.1.1.3 藥物準(zhǔn)備 保證循環(huán)容量，轉(zhuǎn)運前輸注紅細(xì)胞、血漿等血制品；帶上便攜式搶救箱包括去甲腎上腺素、腎上腺素、抗心律失常等急救藥品，咪達唑侖注射液、枸櫞酸芬太尼注射液等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；通過微泵注射的藥物要有標(biāo)簽且速度正常；2 000ml等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗液，同時備好40℃浸泡30min的2 000ml等滲鹽水袋2袋。

2.1.1.4 設(shè)備準(zhǔn)備 根據(jù)危重患者轉(zhuǎn)運查檢單和手術(shù)患者轉(zhuǎn)運單準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運時需用到的物品。呼吸治療師準(zhǔn)備氧氣鋼瓶2個，并確保氧氣瓶存量充足，檢查轉(zhuǎn)運用呼吸機功能正常，攜帶呼吸皮囊；體外循環(huán)組醫(yī)生妥善安置ECMO 管路，確認(rèn)ECMO 機器、水箱蓄電池充足，血泵的手搖柄處于備用狀態(tài)；護士準(zhǔn)備充電微泵電量充足，功能正常的心電監(jiān)護儀，便攜式吸痰器。

2.1.2 轉(zhuǎn)運中監(jiān)護

2.1.2.1 病情監(jiān)測 使用床邊心電監(jiān)護儀嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，關(guān)注血管活性藥物泵入情況并記錄心率、血壓、SpO2、呼吸情況；觀察患者意識狀況、瞳孔對光反射和尿液的顏色、量、性狀，注意尿道出血情況。呼吸治療師做好人工氣道管理，體外循環(huán)組醫(yī)生做好ECMO 的管理和監(jiān)護。本例患者在嚴(yán)密監(jiān)護下轉(zhuǎn)運，病情穩(wěn)定，順利到達手術(shù)室。

2.1.2.2 安全防護 過床時確定床的穩(wěn)定度，病床的高度是否適宜，搬運時注意各路管道和相關(guān)儀器設(shè)備在位。過床后再次檢查各管道連接是否扭曲、滑脫，患者體位是否舒適，生命體征是否平穩(wěn)，并拉好床檔，做好患者手部的約束。參與轉(zhuǎn)運的人員做好自身防護措施，戴N95 口罩，穿防護服、鞋套，戴手套。

2.2 術(shù)后出血的預(yù)防

2.2.1 手術(shù)相關(guān)出血的護理 為預(yù)防術(shù)后出血，在行膀胱手術(shù)時更換ECMO 新套包1 個，術(shù)后24h內(nèi)暫停肝素鈉抗凝，每2h監(jiān)測跨膜壓和激活全血凝血時間（ACT）；術(shù)后回到病房立刻使用無菌等滲鹽水行持續(xù)續(xù)膀胱沖洗，嚴(yán)密監(jiān)測膀胱沖洗液的顏色，根據(jù)沖洗液引流出的顏色隨時調(diào)節(jié)沖洗速度，出血多時引流液呈鮮紅色，沖洗液流量可以直線滴入，速度300～650gtt／min，引流液呈淺紅色滴速調(diào)至80～100gtt／min，尿液轉(zhuǎn)清后調(diào)至40～80gtt／min［6］；如果沖洗液為鮮紅色，并伴有血塊，通過擠壓導(dǎo)尿管或使用30ml滅菌注射器抽取無菌等滲鹽水進行沖洗，必要時靜脈注射止血藥物，并增加氣囊內(nèi)的充水量；膀胱沖洗過程，保持引流通暢，導(dǎo)尿管不能扭曲、脫出和受壓；一般持續(xù)膀胱沖洗的時間為2～5d，不宜太長，當(dāng)術(shù)后肉眼血尿消失，可停止。本例患者持續(xù)膀胱沖洗25d后肉眼血尿消失，再沖洗3d，暫停1d后發(fā)現(xiàn)尿色加深，超聲顯示膀胱有血塊，再次持續(xù)沖洗至沖洗液完全變清，暫停沖洗3d，尿色沒有改變再撤除持續(xù)膀胱沖洗，共持續(xù)膀胱沖洗43d。

2.2.2 ECMO 相關(guān)出血的護理 ECMO 治療時因血液引出體外后需與氧合器、管路等大量非生理性的異物表面接觸，因此采用全身肝素化的方法進行抗凝治療［7］，加上機器在轉(zhuǎn)流過程中的凝血因子的破壞，血小板計數(shù)減少、凝血功能下降，纖溶亢進等，都使機體凝血機制破壞，成為出血的主要原因。觀察患者手術(shù)切口、穿刺部位、皮膚黏膜、鼻部等是否有出血傾向，做口腔護理時注意有無牙齦出血；做好腦出血的有關(guān)評估，每小時評估患者的瞳孔大小和對光反應(yīng)；觀察膀胱沖洗液的顏色，以及有無腹脹、腸鳴音亢進、黑便情況。在給患者做操作時動作輕柔，減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時間（15～30mim）。每天監(jiān)測患者凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（PTT）、纖維蛋白原時間（Fib），維持纖維蛋白原在1.5g以上。每2h監(jiān)測ACT，使ACT 值維持在180～200s，并以此來調(diào)整肝素用量。因患者之前膀胱持續(xù)出血，存在血紅蛋白偏低的情況，需靜脈輸注血制品如紅細(xì)胞、血小板、血漿等，在輸注血小板、血漿時調(diào)整肝素的維持劑量，以維持ACT的恒定范圍。本例患者術(shù)后予輸注5.5U 懸浮紅細(xì)胞、400 ml血漿，因術(shù)中更換ECMO 新套包1個，術(shù)后24h內(nèi)暫停肝素鈉抗凝，術(shù)后ACT 值仍維持在180～200s。

2.3 消毒隔離措施 將患者安置于單間病房，專人護理，工作人員穿特定防護服，戴N95 口罩，集中操作，謝絕家屬探視和陪護。負(fù)壓病房內(nèi)診治用物，如聽診器、治療盤等專人專用，放置腳踏式醫(yī)療廢棄物容器及銳器盒，以防交叉感染。病房內(nèi)設(shè)中央通風(fēng)系統(tǒng)，每日通風(fēng)4次，每次30 min。室內(nèi)地面及床頭物品用1∶50 施康消毒液濕擦，2次／d，抹布一用一棄。室內(nèi)儀器如電腦、呼吸機、微泵、監(jiān)護儀、ECMO 儀器等在接班后由當(dāng)班護士用麥瑞斯消毒紙巾擦拭消毒，每8h1次。

3 小 結(jié)

人感染H7N9禽流感常采用ECMO 治療，但易并發(fā)出血。本例患者并發(fā)膀胱出血，在經(jīng)尿道膀胱電凝治療無效下，給予ECMO 支持下行膀胱切開取血塊＋膀胱修補術(shù)＋雙側(cè)輸尿管留置雙J管手術(shù)治療，效果較好。護理重點是做好ECMO支持下轉(zhuǎn)運護理，完善轉(zhuǎn)運計劃，加強轉(zhuǎn)運前患者、藥物及設(shè)備準(zhǔn)備，同時嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)運中病情變化，以保障患者順利轉(zhuǎn)運至手術(shù)室；術(shù)后重視手術(shù)相關(guān)出血、ECMO 相關(guān)出血的預(yù)防護理，同時做好消毒隔離措施，以促進患者早日康復(fù)。

［1］Chen Y，Liang W，Yang S，et al.Human infections with the emerging avian influenza A H7N9virus from wet market poultry：clinical analysis and characterisation of viral genome［J］.Lancet，2013，381（9881）：1916－1925.

［2］Peek GJ，Mugford M，Tiruvoipati R，et al.CESAR trial collaboration.Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory fail－ure（CESAR）：a multicenter randomized controlled trial［J］.Lancet，2009，374（9698）：1351－1363.

［3］林菊，周紅琴.應(yīng)用體外膜肺氧合治療1例兒童重癥肺炎的護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（5）：461－462

［4］Lamb KM，Cowan SW，Evans N，et al.Successful management of bleeding complications in patients supported with extracorporeal membrane oxygenation with primary respiratory failure［J］.Perfusion，2012，28（2）：125－131.

［5］Murray JF，Matthay MA，Luce JM，et al.An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome［J］.Am Rev Respir Dis，1988，138（3）：720－723.

［6］楊睛，李容，李露霞.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的護理進展［J］.護士進修雜志，2005，20（12）：1078－1079.

［7］傅麗琴.體外膜肺氧合技術(shù)在危重患者中的應(yīng)用和護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（5）：387－389.